2. Tscan -hoidon peruskäsitteitä

Olen nyt käyttänyt potilastyöskentelyssäni Tscan purenta-analyysilaittetta hieman yli vuoden ajan ja yhä päivittäin olen saanut hämmästyä siitä, kuinka fiksusti hampaiden hermotus, lihakset ja leukanivel toimivat. Uusi digitaalitekniikka on saanut minut ihailemaan luonnon tarkoituksenmukaisuutta ja pakottanut minut arvioimaan uudestaan monia periaatteita, joita olin aiemmin tottunut pitämään ”ainoina oikeina”.

Purentaan liittyviä ongelmien hoitoa on perinteisesti pidetty perehtymistä edellyttävänä. Olin oppinut hyväksymään sen, että niillä perustaidoilla, jotka minulle purentaelimen toiminnasta annettiin Turun hammaslääkärikoulussa 80-luvulla, ei aina syntynyt hyviä tuloksia. Ammattia harjoittaessani olen kouluttanut itseäni seuraamalla purentafysiologiaa käsittelevää alan kirjallisuutta ja käynyt kursseilla. Käteen jäävä perusviisaus pysyi aina samana: Jos leukanivelongelmia on, tee purentakisko. Purentakisko on pinnaltaan laakea ja ohjaamaton ja muutaman millin paksu, joten se voi estää purentaliikkeen viimeisellä millimetrillä tapahtuvan leukanivelen nyrjähtämisen. Parhaimmillaan purentakisko on yhtä hyvää ja vaikuttavaa hoitoa kuin kyynärsauvat nilkkansa nyrjäyttäneille. Ulkoinen tuki antaa nyrjähtäneelle nivelelle mahdollisuuden parantua. Purentakisko tukee leukanivelten luonollista liikettä kun ylä- ja alaleuka saavat kohdata toisensa ilman, että häiritsevä esiin törröttävä varhainen hammaskontakti kampeaa nivelen pois oikealta paikaltaan. Valitettavasti leukanivelet nyrjähtävät uudestaan sijoiltaan heti kun purentakisko otetaan pois ja potilas puree hampaansa yhteen omilla hampaillaan…

Vuosien mittaan olen tehnyt paljon purentakiskoja. Kyselen aina vuositarkastukseen tulevilta potilailtani, oliko purentakiskosta ollut apua. Suurin osa purentakiskon käyttäjistä pitää kiskoa epämukavana. Olen huomannut, että tekemistäni purentakiskoista valtaenemmistö päätyy muutaman viikon käytön jälkeen piirongin laatikkoon. Vain kaikkein vakavimmat tapaukset, tosi sairaat potilaat omaksuivat purentakiskon jatkuvan ja säännöllisen käytön. Useimmat potilaistani kokivat purentakiskon tuoman terveyshyödyn vähäiseksi verrattuna kiskon käytön epämukavuuteen. Kisko otettiin esiin vain silloin kun lihaksia alkoi pakottaa tai päätä särkeä.

Koska olin kyllästynyt siihen, että en voinut tehokkaasti auttaa potilaitani, päätin investoida rahaa ja aikaani uuteen Tscan –laitteeseen.

Tscan laitteella saatoin havaita asioita, joita ei ollut aiemmin tullut edes mieleeni. Näin, kuinka yksittäinen hammas, aivan suun sulkeutumisen ensimmäisillä mikrosekunneilla, ottaa hetkellisesti vastaan 100% sulkeutuvan suun purentavoimasta. Mikrosekunteja myöhemmin näen Tscan näytöllä kuinka tämä ensimmäinen kontakti äkkiä häviää ja samalla hetkellä toisella puolella suuta alkaa toinen 100% kontakti vuorostaan ottaa vastaan purentavoimaa. Joskus vasemman ja oikean puolen hampaistolla olevat kontaktit käyvät millisekunteja kestäviä ping-pong-otteluita, ennen kuin lisääntyvät kontaktit lopulta alkavat vakauttaa sulkeutuvan suun hampaita vakaasti toinen toisensa lomaan. Kun hioin hammasta tai purentakiskoa hiukan – mikrometrejä korkeintaan – näistä ensimmäisistä kontakteista, lyheni ylä- ja alaleuan yhteen viemiseen tarvittava aika. Purenta alkoi kalahtaa rennommin ja usein myös potilaat itse huomasivat, että kylläpä helpotti.

Ping-pong-purenta ilmenee Tscan aikajanalla pidentyneenä okkluusioaikana. Okkluusioaika on Tscanin käyttäjille keskeinen termi. Tscanin tietokoneohjelman algoritmi analysoi purentatapahtuman ja piirtää graafisen käyrän aikajanalle. Hetki ”A” on hetki, jolloin ensimmäinen hammaskontakti ylä- ja alaleuan välillä tapahtuu. Seuraava poikkiviiva aikajanalla on hetki ”B”, jolloin lähes kaikki mahdolliset ylä-ja alaleuan väliset kontaktit ovat käytössä ja purentavoimat lähes maksimaaliset. Aikajana A-B on ”okkluusioaika, occlusion time”, aika joka kestää ylä- ja alaleuan hampaiden ensimmäisestä kontaktista siihen kunnes kaikki hampaat ovat vakaasti toisissaan kiinni.

Kun sain Tscan laitteen käyttööni, yllätyin kuinka samankaltaisia purentavoimien profiilit ovat, kun alaleuka osuu purentakiskoon verrattuna siihen kun alaleuka osuu omiin hampaisiin.kakkosblogin ens kuva

Ylläolevan kuvan alareunassa suhteellisen purentavoiman (Total force – musta käyrä) kasvu esitetään aika-akselilla potilaalla, joka puree Tscan sensoria purentakiskon kanssa. ”Timing table” kuvan oikeassa reunassa kertoo, että aikaa ensimmäisestä ”A” –kohdan hammaskontaktista kaikkien mahdollisten purentakontaktien yhteenosumiseen menee 0.45 sekuntia. Purentavoima näyttää kasvavan hyppäyksittäin kuin portaita nousten. Näistä porraskohdista voin katsoa tarkalleen, mikä hammaskontakti muodostaa tuolla hetkellä purennassa häiriötekijän, joka välittyy hampaan tuntohermojen kautta purentakeskukseen, mistä taas lähtee salamannopea jarrutusviesti purentalihaksille. Tscanin termeillä näitä nopeasti kasvavan voiman kohtia kutsutaan ”Force Outlier”, eli FO. Algoritmi tunnistaa nämä nopeasti nousevan voiman kontaktit ja antaa niistä luettelon.

Okkluusioaika on hämmästyttävän säännönmukainen ilmiö, johon hammaslääkäri voi hallitusti vaikuttaa. Jokainen hammaslääkäri tietää, että purenta alkaa olla kohdallaan, kun hampaat purevat yhteen niin, että kalahtaa jämäkästi, kuin kassakaapin ovi. Jos potilaan hampaiden yhteensovittaminen näyttää tapahtuvan pehmeästi ja varoen, tietää hammaslääkäri heti, että tehty paikka taitaa korottaa, tai proteesi ei taida olla hyvin paikallaan.

Alla olevassa kuvassa olen hionut potilaan kiskoa. Olen verrannut tietokoneen esittämiä korkean voiman kohtia sinipaperilla potilaan purentakiskoon jääneisiin merkkeihin. Tscan osoittaa minulle mikä näistä purentakiskon lukuisista pisteistä on korkeimman voiman piste. ”A-B” occlusion time oli edellisen scannauksen jälkeen tekemäni hionnan ansiosta lyhentynyt 0.34 sekuntiin. Purentakäyrä myös kohoaa hieman kauniimmin, mutta vielä riittää tasapainottamista. Esimerkiksi. d. 23 kohta on hetkellä 1.395 s ilmeinen nopeasti nousevan voiman kohta (FO), jonka poishiominen edelleen tulee lyhentämään hampaiden yhteen viemisen nopeutta.kakkosblogin toka kuva.png

Jatkan ja vertaan Tscanin näyttämiä kovan voiman kohtia sinipaperin jättämiin jälkiin potilaan purentakiskossa. ”A” ja ”B” välinen käyrä nousee jyrkemmin ja kauniimmin sitä mukaa kun sulkemisen aikana syntyviä kovan voiman pisteitä vähenee.  Tscanin hienous on, että nyt nämä kliiniseen ammattitaitoon liittyvät niksit ovat kirjattuna tietokoneen muistiin ja analysoitavissa.

3. Hannan pingpong-tauti ja Tscan

Otin reilu vuosi sitten Tscan-mittauksen potilaalta, joka oli juuri kertonut vaivoistaan. Hannan leukanivel oli napsunut vuosia, välillä toisella puolen kasvoja ohimolla tuntui väsymyksen tunnetta. Muutama vuosi sitten Hannan vasen alaposkihammas oli haljennut ja Hannalle oli tehty implanttihammas. Niska-hartiahoidossa Hanna kävi säännöllisesti. Ibuprofeeni-särkylääkettä Hannalla kului lähes päivittäin ja migreenikohtauslääkkeitä Hanna tarvitsi muutaman kerran viikossa. Nyt vasemman puolen ylämolaareissa oli aina purressa kova kipu. Yläposkihampaassa vasemmalla takapinnalla oli syvä, 7 mm ientasku ja hammasta vihloi kun sitä yritti tutkia sondilla. Hannan edellinen hammaslääkäri oli aikonut tehdä hampaalle juurihoidon, mutta oli varoitellut epäilevänsä, että hammas voi myös olla halki ja pitäisi ehkä poistaa. Hannalla oli käytössä purentakisko, mutta sen käyttö oli satunnaista. Hannan mielestä kiskosta saattoi ehkä lievittää päänsärkyjä niin kauan kuin sitä piti suussa, mutta heti kun kiskon otti pois, alkoivat vaivat.

Allaolevassa Hannan Tscan-kuvassa näkyy d. 15 kohdalla nopeasti kohonnut voima hetkellä 0.139 s. Musta, kokonaisvoimaa kuvaava viiva on lakannut kohoamasta ja jäänyt porrasmaiselle tasanteelle. Mitä on tekeillä?Hannan pingpong tscan

Totesin myös, että aivan purentatapahtuman alussa vasemman ja oikean puolen kontaktit vuorottelivat ennen kuin ylä- ja alalaleuan hampaat löysivät toisensa. AB-aika oli hieman pitkä -0.28 s. Vaikka hetkellä t=0.139s vasemman ja oikean puolen voimat olivat lähes yhtä suuret, 51,6/48,4%, näkee Tscanin näytöltä heti, että kovimmat voimat olivat oikean puolen viitosen seudussa (24,9%) ja vasemman puolen seiskan (23,7%) ja kuutosen (18,0%) seudussa. Yksittäisiin hampaisiin kohdistuvat, nopeasti kasvavat voimat hampaiden yhteen viemisen aikana viestittyivät purentakeskukseen ja minä saatoin kuvitella mielessäni tilanteen purentakeskuksen valvomossa:

”Haloo! Varoitus! Häiriöitä alaleuan laskeutumisalueella! Sulkijalihakset STOP! – Avaajalihakset heti täysille!”

Ja niin sulkijalihasten hyvään vauhtiin saama alaleuka alkoikin jarruttaa kuin paniikissa purentaliikkeen viimeisellä millimetrillä ja useimmiten saa kuin saakin alaleuan pysäytettyä ennen kuin hammas tai paikka lohkeaa – mutta koville ottaa! Hannan joka-ainoalla puraisulla oli tapahtumaisillaan melkein katastrofi. Ei ihme, että tällaisessa sulkemisessa pitkässä juoksussa alkoi oireita tulla, paitsi Hannan hampaisiin, myös lihaksistoon ja leukaniveleen.

Ajatellaanpa leukanivelen toiminnan kannalta keskeisen tärkeää Musculus pterygoideus lateralis –lihasta, jonka alempi haara aktivoituu suun avauksessa ja aiheuttaa leukanivelen translaation. Suun sulkemisessa sama lihaksen alempi haara täytyy olla rentoutunut, mutta sen sijaan saman lihaksen ylempi haara jarruttaa ja pitää rustoista nivelen välilevyä paikallaan alaleuanluun päällä leuan siirtyessä sulkemistoiminnassa translaatiolla taaksepäin. Voin kuvitella mikä hämmennys ja sekasorto vallitseekaan kun ping-pong-purennassa tämä kaksihaarainen  M. pteryg. lat. lihasparka vuoroin kiskoo, vuoroin rentouttaa nivelpäätä ja sen rustoista välilevyä. Ei ihme, että avaamisen ja sulkemisen synkronointi voi pettää ja ajan mittaan leukanivelen välilevy alkaa napsahdella.5 pter lat aktivoituu sitten isommassa avauksessa6sulkeminen temporalis masseter ja pter lat superior aktiivisena

Lihasten aktivaatio näytetään ylläolevissa kuvissa punaisena värinä. Ensimmäisessä kuvassa avausliikkeessä aktivoituneita lihaksia. Jälkimmäisessä suun sulkemisen aikana aktivoituvia lihaksia. Huomaa kuinka jälkimmäisessä kuvassa leukanivelen välilevyyn ja nivelpussiin kiinnittynyt Musculus pterygoideus lateralis lihaksen ylempi haara pitää välilevyä paikallaan samalla kun koko leukanivelen luu liikkuu korvaa kohti. Avauksessa saman lihaksen alempi haara taas vetää alaleuan luuta nenää kohti avausliikkeessä. (Kuvakaappaus:http://www.DentalArt3D.com)

Purentavaivaiselle potilaalle onkin tässä tilanteessa aina ollut todella tehokas ja vaikuttava hoitokeino, jota ehdotin Hannalle: ”Älä koskaan pure hampaitasi yhteen – näin vältyt purentavaivoilta”. Hanna ei näyttänyt kovin tyytyväiseltä. …

 

4. Tscanin avulla paransin Hannan Pingpong taudista, mutta se ei riitä…

Kerroin edellisessä blogissani Hannasta, joka kärsi purentavaivoista. Minulla on käytössä Tscan-laite jonka avulla olin juuri oivaltanut, että Hannan vaivojen syynä oli todennäköisesti eri puolilla hampaistoa sulkemisen aikana yksittäisiin hampaisiin osuva nopeasti kohoava voima. Kun Hanna puri hampaat yhteen, yksittäiseen hampaaseen osuva kova voima sai Hannan puremalihakset reagoimaan. Lisäksi nämä voimakkaasti vaikuttavat hammaskontaktit ohjasivat Hannan leukaa sivusuunnassa niin, että leukanivel ei voinutkaan purennan loppuvaiheessa sulkeutua pelkällä rotaatiolla, vaan nivelessä tapahtui jonkinlaista väkivaltaista translaatiota. Huomasin kyllä, että suuta sulkiessaan Hannan alaleuka liikahti viimeisellä millimetrillä hieman sivusuunnassa. Jos Hanna jättäisi suunsa sulkematta, ei hänellä olisi mitään vaivoja. Tähän taudinkuvaan kuitenkin kuuluu pakonomainen tarve purra hampaita yhteen, joten minun oli tehtävä Hannan purennalle jotain.

Ennen Tscania, olisin varmaan yrittänyt omilla käsilläni hellävaroen ohjata Hannan alaleukaa kohti yläleukaa ja koettanut sitten purentapaperin kanssa löytää ensimmäisen hennonhienon kahahduksen, ensimmäisen hampaiden välisen kontaktin. Joskus uskon sen potilailtani löytäneenkin, mutta useimmiten purentakrampissa jännittyneet lihakset narraavat kokenuttakin kliinikkoa. On erittäin suuri vaara ja todennäköisyys, että kliinikko luulee löytäneensä potilaan suun sulkeutumista ohjaavan ensimmäisen kontaktin, mutta se onkin väärä kohta. Purentapaperin pilkkujen tulkinta potilaan suussa on hammaslääkärille kuin uskonnollinen rituaali, mitään mitattavaa oikeaa tiedettä se ei ole. Minulla, sen sijaan, kiitos Tscanin, oli nyt tarkka, mitattu ja tallennettu tieto siitä mikä Hannan hampaiden yhteen viemisessä oli pielessä. Toistamalla mittauksen saatoin todeta, että ensimmäisten millisekuntien aikana Hannan purennassa esiintyvät ensimmäiset 100% purentavoimapisteet esiintyivät aina samassa järjestyksessä Nyt tarvitsin toki purentapaperia. Vertasin Tscan–näkymää purentapaperin jättämiin merkkeihin hampaissa ja hioin timanttiporalla Hannan hampaista pois vain ne kohdat, joissa purentavoima kasvoi voimakkaasti aikajanalla ”A”-”B”. Olin hämmästynyt, kuinka vähän kiillettä ja paikkoja tarvitsi hioa, mikrometrejä. Hanna naputteli hampaitaan yhteen ja hymyili

”Ihanaa – tuntuu kuin saisi hampaansa yhteen vapaasti”

Hanna koki saaneensa avun purentavaivoihinsa ja minä olin iloinen ja ylpeä siitä, että olin investoinut uusimpaan tekniikkaan. Purentavaivojen hoidossa oli alkamassa uusi digitaalinen aikakausi. Hanna sai uuden käyntiajan muutaman viikon päähän ja minä lähdin ansaitulle virkistysmatkalle pääkaupunkiin.

Helsingin eläinmuseossa käydessäni jäin tutkimaan suden pääkalloa. Melkein lensin selälleni hämmästyksestä. Katsokaa noita kulmahampaita. Mikä valtava historiallinen väärinkäsitys!Suden kallo

Ihmiskunnan kirjoitetun historian aikana kulmahammas, ihmisen kolmas hammas keskiviivasta, on monella kielellä nimetty koirahampaaksi – caninus. Onhan kulmahammas – raateluhammas – suden, koiran, leijonan ja lihansyöjäpetojen hampaiston näkyvin tunnusmerkki. Mutta katsokaa nyt! Ihmisellä kulmahammas on kolmas hammas keskiviivasta, mutta sudella, koiralla, karhulla ja leijonalla tuo iso hammas onkin neljäs keskiviivasta! Sehän on oikeastaan ylikehittynyt ensimmäinen premolaari.

Annoin mielikuvitukselleni vallan. Miltä tuntuisi, jos minulle olisi annettu elettäväksi leijonan osa. Tuollaisilla kulmahampailla pähkinöiden ja vehkanjuurien pureskelu hengenpitimiksi olisi hidasta ja vaikeaa. Toimeentuloni savannilla riippuisi siitä kuinka hyvin pystyisin saamaan purentaotteen antiloopin kintusta. Katselin omaa hampaistoa peilistä ja mielessäni kuvittelin kuinka yhdistelmämuovilla rakennellen voisin muotoilla omat kulmahampaani suuriksi, tarttuviksi ja teräviksi. Mutta miltä mahtaisi tuntua viillättää kulmahammasta pitkin seepran nahkan alla kalisevia kylkiluita. Ajatus synnytti väristyksiä ja suuni loksahti auki tästä kammottavasta ajatuksesta…

Hannan seuraavalla käynnillä ensimmäinen kysymykseni oli, miltä purenta tuntuu.

”Ihan OK. Päänsärkyjä on kyllä vähemmän”

30 vuoden hammaslääkärin kokemuksella tiedän, että potilaani purenta ei ole vielä kunnossa jos potilas itse sanoo: ”Ihan OK”

Vasemman puolen yläposkihammas oli alkanut taas vihloa ja jomottaa. Hampaat kyllä menivät yhteen ihan sukkelasti. Purenta suorastaan kalahti yhteen, mutta kun otin kädelläni Hannan leuan kärjestä kiinni, tunsin että purentalihakset olivat varuillaan. Purentalihakset eivät antaneet minun viedä leukoja yhteen rennosti. Pyysin Hannaa puremaan hampaat yhteen ja sen jälkeen liu’uttamaan alaleukaa oikealle ja vasemmalle. Ei onnistunut. Hannan masseter-lihakset alkoivat kiristyä ja väristä ja leuka väpättää.

Olin näiden Hannan kahden käynnin välillä opiskellut ahkerasti Tscanin käyttöön liittyvää kirjallisuutta ja erityisesti Robert Kersteinin Turussa pitämä kurssi purentalihasten sivuliikkeiden refleksitoiminnoista oli avannut näköalojani. Myös Helsingin eläinmuseon suden pääkallo oli alkanut kummitella mielessäni.

Robert Kerstein todisti Tscanin varhaisversioilla ensimmäisen kerran jo 1990-luvulla, että kaikki on hyvin purennan sivuliikkeissä, kun kulmahampaisiin osuva sivuliike pakottaa molaari ja premolaarialueen hampaat irtautumaan toistensa lomasta. Kerstein käytti tutkimuksissaan Tscanin lisäksi EMG-antureita, jotka oli kiinnitetty koehenkilöiden iholle masseter ja temporalis lihasten päälle. Hän osoitti, että parhaimmillaan sivullepäin ohjautuva alaleuan kulmahammas osuessaan yläleuan vastaavaan kulmahampaaseen kampeaa ala- ja yläleuan erilleen toisistaan niin, että molaari- ja premolaarihampaat eivät jumitu toistensa lomiin kiinni.Tällaista ideaalitilannetta kutsutaan hammaslääketieteen julkaisuissa termillä ”kulmahammasohjaus”. Kulmahammasohjauksessa purennan jauhava sivuliike sujuu juoheasti ja rennosti.

Kuitenkin, toimiva kulmahammasohjaus on harvinainen löydös hammaslääkärin arjessa. Kulmahammas on lähes aina kulunut tai virheasennossa, jolloin sivuliikkeen voima osuu premolaariin tai molaariin, mikä saa suun sulkijalihakset välittömästi jännittymään. Kokeneet hammaslääkärit ovat aikoja sitten huomanneet, että kuluneen kulmahampaan korjauksen jälkeen purennan sivuliikkeet käyvät yhtäkkiä rennommin.

Jäin pohtimaan Kersteinin hypoteesia. Miksi näin on? Evoluution saatossa yleensäkään mikään ei-tarkoituksenmukainen toiminto ei voi jatkua kovin pitkään. Mitä järkeä nyt hampaiden narskuttelussa on?

Oivalsin hampaiden narskuttelun merkityksen ja Robert Kersteinin Tscan- löydösten kauneuden Espanjan lomamatkalla Museo Arquelógico de Sevillassa. Museon paleoliittisella osastolla katseeni pysähtyi kipsivalokseen Neanderthalin ihmisen kallosta. DSC_0466

Täydellinen hampaisto. Ei kariesta. Terve luu hampaiden ympärillä. Hampaat olivat kauniisti kaaren muodossa. Hampaat olivat kuluneet laakeiksi ja purupinnan kuspit ja fossat hioutuneet. Samanlaisia hampaistoja länsimaissa näkee harvoin, mutta kerrotaan, että luonnonkansoilla terve hampaiston kuluminen on tyypillistä. Luonnontilassa syödään pureskelua vaativaa ravintoa, joka kuluttaa hampaita luonnollisella tavalla. Hampaita käytetään työkaluina. Voisin kuvitella, kuinka Neanderthalin ihminen on iltanuotiolla muokannut hirventaljaa hampaillaan pureskellen. Etu- ja kulmahampaiden kuluminen on heikentänyt niiden ohjaavuutta leuan sivuliikkeissä, jonka seurauksena sivuliikkeissä vain sivuhampaat ovat alkaneet ottaa vastaan purennan sivuliikkeen voiman. Tämän seurauksena Neanderthalin ihmisen suun sulkijalihakset ovat alkaneet aktivoitua sivuliikkeissä ja hän on narskutellut hampaitaan sivuliikkeissä niin kauan, kunnes sivuhampaiden muodot ovat taas alkaneet sopia purennan sivuliikkeisiin, ärsyttämättä lihaksia.

Hampaiden narskuttelu, pakonomainen tunne, että hampaita pitää purra yhteen ei siis olekaan mikään virhetoiminta eli “parafunktio” vaan päinvastoin, luonnonvalinnan seurauksena jalostunut täysin looginen keino ylläpitää purentaelimen toimintaa ihmisen elämänkaaren aikana hampaiston kuluessa ja luustorakenteen muuttuessa.

Pyysin Hannaa liu’uttamaan leukaansa sivulle. Leuan vieminen sivusuunnassa ei Hannalta onnistunut lainkaan. Posken iho värisi masseter-lihaksen yliaktiivisuuden merkkinä. Näytin Hannalle käsipeilin avulla, että jotkut hänen taka- ja sivuhampaistaan näyttivät ikään kuin roikkuvan yläleuan hampaiden muodostamasta tasosta. Vastaavasti Hannan vasemman puolen alamolaarin implanttikruunu oli tehty matalammaksi, jotta se sopisi yhteen ”roikkuvan” yläleuan hampaan kanssa

Neuvoin Hannaa pitämään hampaat rennosti yhdessä, minä ohjaisin omalla kädelläni hellästi alaleuan sivuliikkeen. Tarkkailin katseella kun alaleuka kiertyi työpuolen nivelestään sivusuuntaan kulmahampaan ohjaamana. Tarkastelin hampaiden välissä olleen purentapaperin hampaisiin jättämiä merkkejä. Kulmahampaassa oli kaunis viiru, mutta myös Hannan sivualueen hampaissa oli samansuuntaisia sinisten raapaisujen jonoja. Aristava vasen yläposkihammas, joka roikkui muusta purentatasosta, oli saanut oikein pitkän ja vahvan merkkauksen. Toisin sanoen, jos Hanna olisi pystynyt liu’uttamaan leukansa sivulle, olisi koko sivualueen hampaisto laahannut koko matkan vasten yläleuan hampaita ja voima olisi ollut pahimmillaan vasemman ylämolaarin kohdalla.

Kersteinin havainnot purentalihasten jännittymisestä ja rentoutumisesta pitivät paikkansa myös Hannan hampaistossa. Kun sivualueen hampaat narisivat toisiaan vasten sivuliikkeessä, laukaisi hampaiden värinä lihasrefleksin joka jännitti suun sulkijalihakset. Hannan posket oikein tärisivät lihasjännityksen voimasta, aivan kuin Hanna olisi ollut savannin leijona, joka on saanut otteen antiloopin kintusta caninus-hampaallaan, siis ylikehittyneellä premolaarillaan. Hannan purennan toiminnoissa oli pedon piirteitä, mutta ne olisi korjattavissa inhimillisemmiksi.

”Nyt Hanna, onneksi olkoon! Purentavaivasi ovat nyt päättymäisillään. Nyt minä tiedän miten sinun purentasi saadaan rennoksi. Tarvitset toimivan kulmahammasohjauksen”

5 Kulmahammasohjaus ja purennan sivuliike

Kulmahammas toimii kuin purennan tuntosarvi. Kulmahammas on kaiken hampaiden korjaamisen ja rakentamisen peruskivi. Nämä vanhat viisaudet löytyvät vanhoistakin hammasprotetiikan oppikirjoista.

Ohjasin Hannan leukaa kädelläni vasemmalle sivuliikkeeseen ja seurasin katseella kuinka alakulmahammas piirsi siniviivaa yläkulmahampaan suulaen puoleiseen sivuviisteeseen. Hanna ei itse voinut omilla lihaksillaan tehdä samaa liikettä, vaan sulkijalihakset loksahtivat kramppiin. Hannan posken iho värisi masseter–lihasten kohdalla. Tuli mieleeni samannäköinen masseter-kramppi tyttäreni Senni-mopsilla, kun koira leikkii purulelullaan. Senni ärisee ja kiskoo kumiluuta pää täristen suupielen hampaillaan, eikä varmasti hellitä otettaan, sama kuinka kovaa koetan kiskoa vastaan. Mopsin ei tarvitse kiskoa suupaloja pakoon laukkaavan antiloopin kyljestä, mutta Mopsi kuuluu kuitenkin petojen sukuun ja mopsilla on ”caninus” – koiran kulmahammas. Se ei ole keskiviivasta kolmas hammas, vaan neljäs, joka ihmisellä vastaisi premolaaria. Oletteko koskaan nähnyt koiraa nyhtämässä puruluutaan etuhampailla? Minä en. Aina ne kiskovat palasensa sivuhampaillaan ja sitten nieleksivät isot möykyt ahneesti mahaansa.

Aivan ensiksi hioin loivemmaksi Hannan vihlovan vasemman ylämolaarin poskenpuoleisen suuren ja jyrkkämuotoisen kuspin (hammaspinnan kolmiomaista huippua sanotaan kuspeiksi, kuspien väliset hammaspinnan ”laaksot” ovat fossia). Ja pyysin Hannaa yrittämään sivuliikettä omilla lihaksilla. Hanna kalautti hampaansa yhteen ja alkoi sitten liu’uttaa leukaansa vasemmalle. Alaleuka väpätti ja masseter värisi, mutta liike sujui, jotenkuten. Hanna ja minä olimme hämmästyneitä, yllättyneitä, ja oikein tyytyväisiä. Hanna oli jo epäillyt, että hänellä oli päässä vikaa, kun hän ei osannut noin yksinkertaista asiaa, kuin alaleuan liu’uttaminen sivulle. Minä vakuutin Hannalle, että nimenomaan, vikaa hänellä olikin ollut korvien välissä, mutta minä olin sen nyt hiomalla korjannut.

Otin Tscan-otoksia, vertailin näkymiä purentapaperin jälkiin ja loiventelin muidenkin hampaiden kuspeja. Hanna sanoi, että jokaisen hiomiskerran jälkeen tuntui aina vaan helpommalta ja helpommalta viedä leukaa sivulle, minkä saattoi huomata myös Tscanissa. Vielä äsken niin korkeat voimapilarit taka- ja sivuhampaissa olivat merkittävästi madaltuneet

Hannan purenta viidennessä blogissa

Sivuliikkeessä n. hetkellä 2,3 s vasemman puolen pylväät ovat pieniä raapaisuja vain, mutta Hannan poski värisi edelleen, ja pientä takeltelua ja väpätystä liikkeessä selvästi vielä oli. Sinipaperista ei enää jäänyt poskihampaisiin kuin mikroskooppisen pieni pisteitä ja höttyistä suhrua. Pohdimme Hannan kanssa yhdessä tilannetta ja tutkimme Tscan näkymää. Alareunan aikajanalla näkyy kauniisti ja jyrkästi nouseva totaalivoiman musta käyrä ”A”-”B”-janalla. Pingpongia ei ole. Aikajana pisteestä ”B” pisteeseen ”C” kertoo, että oikean ja vasemman puolen voimat – oikean puolen punainen ja vasemman puolen vihreä yhteenpurtuna ovat melkein 50/50%, mutta ”C”-hetken jälkeen alkava sivuliike ei suju kauniisti, vaan alenee töksähdellen, kuin portaita pitkin hyppien.

Tscanin aikajanaa ”C”-”D” kutsutaan diskluusioajaksi ”disclusion time. ”Disclusion” on ”Occlusion” –sanan vastakohta. Okkluusiossa hampaat menevät yhteen, diskluusiossa hampaat eroavat toisistaan. Tscanin tietokoneohjelman algoritmi tuottaa aina aikajanalle neljä käännekohtaa.

A – ensimmäinen hammaskontakti sulkemisen alkuvaiheessa.

B – hetki jolloin kaikki hammaskontaktit ovat kohdanneet, tästä voima vielä kasvaa yhteen puremisen aikana.

C – hetki, jolloin sivuliike alkaa.

D – hetki jolloin taka-alueen hampaat ovat kaikki irtautuneet toisistaan ja purentavoimakäyrä (total force) tulee lähes nollaan.

Jos katsot yllä olevaa Tscan-näkymän ylempää vasemmanpuoleista hammaskaaren kaaviota. Näet siinä punavalkoisen katkoviivan, jonka on piirtänyt ”Center Of Force –icon” eli ”COF”. Voimien keskipisteikoni on punavalkoinen timantinmuotoinen ikoni, joka näyttää kullakin hetkellä vallitsevien voimien laskennallisen keskipisteen. Viiva, jonka ikoni piirtää liikkuessaan purennan eri vaiheiden läpi on nimeltään ”COF trajectory”. Kuvassa hetkellä n. 2.3 s on COF vaeltanut jo pitkän matkan. COF ilmestyi ruudulle pian ”A” – kohdan jälkeen keskellä kaaviota olevan nelikenttäalueen ylempään oikeanpuoleiseen osaan. COF pysytteli hampaiden yhteenpuremisen ajan keskusalueen nelikentässä, mistä minä olin ylpeä – olin saanut Hannalle aika tasaisen ja vakaan purennan sulkeutumisen.

Hetkellä ”C” alkoi Hanna viedä leukaansa vasemmalle. Silloin myös COF-ikoni alkoi liikkua vasemmalle.

Robert Kerstein osoitti tutkimuksissaan jo 90-luvun alkupuolella, että jos haluamme saada purennan sivuliikkeen täysin rennoksi, täytyisi COF-trajektorion nousta jyrkemmin ylös vasemmalle – kohti kulmahammasta. Hannan kulmahammas sen sijaan oli yhtä tasaisen matala kuin muutkin vasemman puolen hampaat. Sitä paitsi oikeallakin aina pilkahteli voimaa molaarialueella. Katso tuota kuvassa näkyvää sinistä pistettä oikean puolen toiseksi viimeisessä hampaassa hetkellä 2,3 s. Siinä se oli, tuo purentafysiologien ja leukaniveltohtoreiden kauhu.

”Nyt Hanna, meillä on ongelma. Olen jo jonkun aikaa hionut hampaidesi muotoa paremmin sivuliikkeeseen sopiviksi, mutta hampaistossasi on yhä työpuolen laterotruusiointerferenssejä ja lepopuolen mediotruusiointerferenssi”

Hannan kasvojen ilmeestä huomasin, että hän ei näyttänyt ymmärtävän viestini vakavuutta, joten minun piti selittää….

 

6 Mediotruusiointerferenssi ja laterotruusiointerferenssi

Lepopuolen mediotruusiointerferenssiä on hammaslääkäripiireissä perinteisesti pidetty huonona juttuna. Kollegoiden kesken puhutaan MTRI-ongelmasta. MTRI on pidetty syypäänä leukanivelen välilevyn sijoiltaan menoon. Robert Kerstein itse Helsingissä käydessään oli sitä mieltä, että näyttää siltä, että lepopuolen mediotruusiointerferenssit eivät näytä aktivoivan sulkemislihaksia, sen sijaan työpuolen laterotruusiointerferenssit kyllä.

Laterotruusiointerferensseistä ei perinteisesti hammaslääkäreiden keskuudessa ole paljon meteliä pidetty. Työpuoli on työpuoli. Milläpä ruoka hienonnettaisiin, ellei työpuolen lihaksilla. Vielä tänä vuonna on painettu siltaprotetiikan oppikirjoja, jossa suositellaan rakentamaan hammassillat siten, että sivuliikkeen voimat kohdistuvat tasaisesti pitkin matkaa sivualueelle. Siis juuri päinvastoin kuin mihin minä nyt olin Hannan kanssa pyrkimässä. Digitaalisen Tscan-mittausmenetelmän avulla saatu tutkimustieto osoittaa, että varmasti ruoka hienontuu tehokkaasti sivuliikkeen ryhmäkantoisellahammaskontaktilla, mutta ongelma on siinä, että jos tyhjässä suussa alaeuka lähtee keskiviivasta sivulle sivualueen hammasryhmän kantamana, alkaa refleksinomainen hampaiden jauhaminen. Lähes kaikilla minun tutkimillani ihmisillä alaleuan sivuliike lähtee juuri näin – monen sivualueen hampaiden yhtäaikaisessa ohjauksessa. Suurin osa ihmisistä ei pidä purentaansa ongelmallisena. Joskus voi olla päänsärkyä, joskus hampaiden purupinnoilla on peileiksi kuluneita viisteitä merkkinä kuluttavasta narskutuksesta, joskus hampaiden ienrajassa on uurteita. Purennassa niiaava hammas on joustanut kovassa purennassa, jolloin sen kaula-alue on ollut nitkumisen keinu-akseli ja ienrajasta on murentunut hammasluuta. Useimmille tavallinen keino kompensoida purentalihasten kiristymistä sivuliikkeissä on tapa pitää kieltä tai poskea hampaidensa välissä. Näin hampaat eivät pääse koskettamaan toisiaan, jolloin sulkijalihasten sulkijarefleksiä ei tietenkään voi syntyä.

Voi olla, että Hannan tapauksessa juuri kipeä, roikkuva ylä-vasen molaari, jossa oli ientasku, ja jonka edellinen hammaslääkäri oli aikonut juurihoitaa, tai jopa poistaa, oli ollut Hannalle liian kova pala purtavaksi. Hänen refleksitoimintansa olivat vuosikausia käyneet taistelua purentatasosta roikkuvaa hammasta vastaan. Oli selvää, että Hanna oli tarvinnut apua. Nyt olin madaltanut tuon ongelmakohdan ja Hannan vointi oli parempi, mutta tiesin, että Hannalla oli hampaistossaan edelleen mahdollinen häiriötekijä koska minulla oli Tscan. Olin huolissani purennassa edelleen olevista mediotruusio- ja laterotruusiointerferensseistä.

Hanna ei onneksi näyttänyt huolestuneelta, hän oli näköjään jättänyt hammaskontakteistaan huolehtimisen minun murheiksi ja näytti luottavan minuun, vaikka olisin alkanut päätä leikata. Kysyin Hannalta, huomasiko hän itse, että sivuliikkeessä vasemmalle takana oikealla kahahtaa hammaskontakti. Hanna uskoi huomaavansa jotain pientä, mutta kun purentaa vertasi tilanteeseen ennen tämän päiväisiä hiontoja, ei hänellä ollut mitään valittamista.

Edellisessä blogissani Tscan-näytön kuvakaappauksessa voimme huomata, että vasemman, työpuolen kulmahampaan kohdalla ei sivuliikkeessä ollut juuri kovempaa voimaa kuin muissakaan työpuolen kontakteissa. Sivuliike oli siis toki tavallaan kulmahammasohjauksessa, mutta täysin tasapuolisen ryhmäkantoinen. Sivuallueen hampaiden narina ylläpiti edelleen ärsyttävää refleksiä, joka sai sulkemislihakset kiristymään ja Hannan posken ihon värisemään sivuliikkeessä.

Jo kauan ennen kuin minulla oli Tscan laitetta, enkä ollut vielä tutustunut Robert Kersteinin tekemiin tutkimuksiin, olin huomannut, että paikkaustyössä anatomisesti oikein muotoiltu kulmahammas voi yhtäkkiä korjata lihasjännityksen, niska- ja hartiakivut ja päänsäryt. Olin pitänyt tapanani aina tutkia potilaideni hampaiston sivuliikkeet ja jos huomasin, että kulmahammas ei osallistunut leuan ohjaamiseen sivuliikkeessä, olin laittanut paikkaamalla kulmahampaan kärkiin lisää muovia. Osalla potilaista kulmahampaiden anatomian palautus toi välittömän helpotuksen moniin tyypillisesti purentaperäisinä pidettyihin oireisiin. Toisilla potilailla vaikutus oli vähäisempi ja usein seuraavassa vuositarkastuksessa saatoin havaita kulmahampaiden kärkien taas kuluneen ja kiillottuneen peilinkirkkaiksi niin kuin vain hampaiden narskuttelu voi saada kovan yhdistelmämuovin katoamaan.

Minua oli askarruttanut miksi kulmahampaaseen kohdistuva voima toimii toisilla, toisilla ei. Hammas on lujasti paikallaan leukaluun ympäröimänä. Kun hampaaseen kohdistuu voima, alkaa kovan hammaskiilteen ympäröimä hampaan kruunu siirtyä – kymmeniä mikrometrejä. koska hammasta ympäröi parin kymmenesosa millin paksuinen puskurivyöhyke – juurikalvo, jossa on kollageenia ja hermopäätteitä, jotka hampaan liikkuessa välittävät viestiä purentakeskukseen nopeita hermosäikeitä pitkin.

Ajattelin, että kulmahampaaseen tuleva sivuttaisvoima välittyisi hammasta ympäröivän hermopääteverkoston kautta nopeita hermosäikeitä pitkin purentakeskukseen. Ajattelin, että kulmahampaan juuren ympärillä olevat hermopäätteet viestittävät sivuliikkeessä:

”Haloo! Leuan sivuliike alkoi – sulkijalihakset STOP!”

Vähän samaan tapaan kuin jos pureskellessa murean jänispaistin seassa hampaamme kohtaavat hauliin, jolloin salaman nopea refleksi pysäyttää purennan ja saa suun avautumaan.

Kun Robert Kerstein kävi Turussa luennoimassa helmikuussa 2015, otin luennon väliajalla puheeksi tämän uskomukseni. Robert oli eri mieltä. Asia on päinvastoin. Sivuliikkeen diskluusiossa sulkijalihasten rentoutumista ei aiheuta kulmahampaan kieltokäsky. Sulkijalihasten aktivoituminen on refleksi, jonka aiheuttaa premolaareihin ja molaareihin kohdistuva tärinä. Purentakeskuksessa syntyvä hälytys meneekin Robert Kersteinin mielestä näin:

”Haloo! Leuan sivuliikkeen tiellä on häiriöitä! Molaarien ja premolaarien kohdalla on esteitä. Kiristäkää lihaksia ja jauhakaa nuo esteet pois!”

Ja niin alkavat refleksit hyrrätä ja lihasvoima jyllätä, mutta nykyajan ihmisen suussa urakka on kova. Hannan hammaskiille saa lujittavan fluoripesun joka aamu ja ilta ja hammaslääkärit ovat rakennelleet vuosien mittaan Hannalle mitä ihastuttavimman kauniita hampaita, joiden kuspien ja fossien muodot ovat jyrkät ja kauniit, ikään kuin hampaat olisivat juuri puhjenneet suuhun. Hanna on jo yli neljänkymmenen ikäinen, mutta hänen hammaslääkärinsä on rakennellut hänelle täytteitä, joiden muoto sopisi paremmin rippikouluikäisen suuhun. Lihakset ja leukanivelet joutuvat koville kun ne aina vaan tekevät kovaa työtä ja yrittävät saada hampaiden muotoa sopimaan Hannan suuhun sopivaksi.

Lihakset voittavat aina.

Olen paikannut hampaita muutaman vuosikymmenen ajan ja tiedän hyvin, että vaikka kuinka lujaa materiaalia käyttäisin, mikään ei kestä silloin kun potilaani lihakset ovat päättäneet raivata itselleen vapautta ja liikkumatilaa. Kruunut ja kalliit siltarakenteet murtuvat. Samalla murenee potilaan luottamus hammaslääkäriin, ja sitä myötä myös hammaslääkärin itsekunnioitus…

Toisaalta…

Olen huomannut myös, että mitä hauraimmat himmeliviritykset – kuitulujitteiset muovisillat nelosista seiskoihin tai kolmosista kolmosiin kestävät kauniina vuosia, kymmeniä vuosia, jos potilaani purenta sattuu olemaan kunnossa. Se oli tärkein syy, joka rohkaisi minua investoimaan huomattavan määrän rahaa Tscan laitteeseen

Mutta mitäs me nyt teemme Hannalle?

Hanna itse oli tyytyväinen purentaansa, mutta minä tiesin, että sivuliikkeessä hänen lihaksensa eivät rentoutuneet. Se oli aikapommi, enkä millään halunnut menettää jo lupaavasti alkanutta luottamuksellista suhdetta Hannaan…

7 Terve purenta, terveet hampaat ja kaunis hymy

Kasvojen tasot2

Haluan suojata Hannan yksityisyyttä, joten valitsin esimerkkikuvaksi tunnistamattoman mieshenkilön.

Hanna sai käteensä peilin ja hän sai katsoa itseään suoraan edestä. Asetin pikkusormeni Hannan korvakäytävien suulle ja kehotin Hannaa aukaisemaan ja sulkemaan. Suu avautui ja sulkeutui nyt mukavasti ja rennosti. Sulkemisliikkeessä alaleuan kärki hieman värähti vasemmalle, jolloin samanaikaisesti tunsin sormenpäilläni pienen napsahduksen leukanivelen kudosten liikkuessa Hannan korvakäytävän seinää vasten.

”Huomatko Hanna, että alaleukasi on kuin keinu, joka on ripustettu sinun korvakäytäviesi eteen.”

Asetin Hannan suuhun kulmahampaiden taakse poikittain silikonivartisen hammaslääkärin tutkimussondin.

”Kun nyt katsot silmiesi pupillien muodostamaa kuviteltua poikittaista viivaa ja vertaat sitä suussasi olevan sondin muodostamaan tasoon, huomaat että viivat ovat hiukan erisuuntaisia. Kun vielä katsot korvakäytäviesi suulla olevien pikkurillieni väliin muodostamaa viivaa, näet, kuinka paljon sinun alaleukakeinun akseli poikkeaa yläleuan hampaittesi muodostamasta horisonttitasosta”

Harvoin näkee symmetrisiä kasvoja. Useimmilla meistä on enemmän tai vähemmän epäsymmetriaa: Toinen silmä on suurempi kuin toinen, korva on alempana, suupieli osoittaa alaspäin, toisella puolen ylöspäin, Myös nenän vasen sierain voi olla isompi ja leveämpi kuin oikea.

Kiertyessään vasemman leukanivelen varassa vasemmalle Hannan alaleuka teki sivuliikkeen vähän niin kuin ylämäkeen. Vasemman puolen hammaskaari oli alempana kuin oikean puolen hampaiden purentataso. Jotta sivuliike vasemmalle sujuisi mukavasti, meidän olisi pitänyt jatkaa vasemman puolen hiomista ja madaltamista ehkä milli tai enemmän. Se ei tuntunut mukavalta meistä kummastakaan.

Minulla oli paljon fiksumpi ratkaisu. Osoitin Hannalle peili kädessä hänen vasemman alakulmahampaan muotoa. Hammasta ei ollut koskaan paikattu ja sitä ympäröivä ien oli terve, mutta hammas oli kulunut kärjestään useita millejä niin, että alkoi jo näyttää vähän hassulta. Kulmahampaan purupinta oli loivasti poskeen päin viistävä kellertävän, melkein ruskean hammasluun muodostama kiekko, jota ympäröi valkeampi hammaskiille. Pyysin Hannaa tekemään toistuvasti sivuliikettä vasemmalle. Kuvittelin mielessäni, minkälainen kolmiulotteinen muoto Hannan vasemmalla kulmahampaalla tulisi olla, että se mahtuisi vastapurijoiden sallimaan tilaan keskipurennassa ja alkaisi vaikuttaa leuan sivuliikkeisiin ja muuttaa alaleuan liikerataa vasemmalle.

”Tuo hammas minua on kyllä kiusannut, olisin halunnut siihen sievän paikan, mutta edellinen hammaslääkärini sanoi, että hän ei laita terveeseen hampaaseen paikkaa, ja sitä paitsi minun purentavikani vuoksi siihen ei paikkaa mahtuisikaan”

”No minäpä teen” sanoin minä. Olinhan minä hammaslääkäri, mutta myös taiteilija. Siksi olin antanut vastaanotolleni nimeksi ”Hammasateljee”.

Asetin kofferdam-kumikalvon kulmahampaan päälle. Muovipaikat liimataan hampaisiin. Lateksinen kalvo estää hengitysilman kosteuden pääsyä työskentelyalueelle, jolloin erivärisin kerroksittain rakennettavan paikan sisään ei jää vesimolekyylien heikentämiä kohtia. Eristävä kumikalvo antaa hammaslääkärille työrauhan, kun ei tarvitse huolehtia potilaan kielestä, roiskuvasta syljestä ja posken liikkeistä. Saan rauhassa keskittyä työni taiteelliseen puoleen. Taiteilijana minun ei tarvitse tyytyä arjen realiteetteihin, vaan saan rakentaa Hannan kulmahampaasta sellaisen kuin näen sen unelmissani. Puhdistin hampaan pinnan kevyellä samettimaisella timanttiporalla, käsittelin fosforihapolla keltaista hammasluukiekkoa ympäröivän kiilteen. Seuraavaksi primeroin huokoisen hammaspinnan, jonka jälkeen puhalsin päälle ohuen kerroksen liimaa. Nyt saatoin alkaa rakentamaan Hannalle uutta hammasta. Ensiksi kiekon keskelle tummankeltaista muovia, joka jäljitteli väriltään poiskulunutta hammasluuta. Seuraavaksi tuli kerros lähes läpikuultavaa muovia, joka saa kellertävän hammasluun pohjavärin siromaan. Kolmanneksi muotoilin hampaan lähelle lopullista muotoa vaalealla A1-sävyllä. Poistin kofferdamin ja Hanna koetti naputella hampaita yhteen.

”Paikka korottaa”

Katsoin sinipaperilla korotuskohdan ja muutaman sovituksen ja hiomisen jälkeen Hanna jo tunsi, että takahampaat ja kaikki muutkin hampaat ottivat yhteen samanaikaisesti. Pyysin Hannaa tekemään sivuliikkeen vasemmalle. Hanna oli hämmästyneen näköinen. Nyt sivuliike lähti kepeästi ja rennosti, purenta tuntui nyt oikealta. Oikealle sivuliike jo sujuikin, joten tarkastimme nyt purennan Tscanilla ja katso:

Kaunis Tscan käyrä! Okkluusioaika Asta Bhen nousee kauniisti, mutta niin tekee nyt myös diskluusioaika Cstä Dhen. Katso vasemmanpuoleista kaaviota, jossa COF-trajektorio piirtää v-kuvion. Katso oikeanpuoleista näkymää, jossa vain vasen kulmahammas ainoastaan ottaa voiman vastaan. Poissa ovat vasemmanpuolen sivualueen narinat ja poissa on oikean puolen mediotruusio.

Poissa olivat myös värinät ja väpätykset, mutta eniten Hanna iloitsi uudesta alakulmahampaasta, se näytti kauniilta hampaalta, eikä enää kiinnittänyt huomiota hassulla muodollaan.

Hoitokäyntien mittaan olin Tscanin tuottamaan dataan luottaen tehnyt muutoksia Hannan purentaan. Olin hionut hampaista kiillettä, muovia, amalgaamia ja posliinia. Olin lisännyt Hannan kulmahampaan korkeutta muovilla. Olin myös paikannut yhden yläleuan premolaarin karioituneen paikan sauman. Purentakisko ei enää istunut Hannan yläleuan hampailla yhtä hyvin, kuin se oli istunut hoitojeni alkaessa. Hanna ei ollut asiasta harmissaan, koska ei hän ollut koskaan kiskosta pitänytkään ja kun päänsäryt olivat helpottaneet, ei hän ollut purentakiskoa enää käyttänytkään

Seuraavan kerran näin Hannan tarkastuksessa vuoden kuluttua. Olen ylpeä siitä, että Hanna on luottanut minut hänen hampaidensa hoitajaksi. Vastaanottoni albumista löytyi Hannan viimevuotinen Tscan sensoriliuska. Tscan osoitti, että okkluusio ja diskluusio sujuivat hienosti.

Hanna oli hoitanut hampaansa esimerkillisen hyvin. Hän harjaa hampaansa kaksi kertaa vuorokaudessa ja joka päivä hän puhdistaa hammasvälinsä hammaslankahaarukallaan. Hän arvostaa hampaitaan ja huolestuisi heti, jos hammaslanka alkaisi ripsahdella hammasväleissä. Karieksesta ei ollut merkkiäkään. Ikenet olivat terveet.

Hetkinen!

Viime vuonnahan Hannalla oli vakava ongelma. Tarkistin vielä toisen kerran ientaskumittarilla vasemman yläposkihampaan. Ei siellä mitään ientaskua ollut, ehkä kolme ja puoli milliä, jos ollaan kriittisiä. Vuosi sitten olin raapaissut sirpillä 7 millin ientaskun puhtaaksi purennan korjauksen jälkeen ja nyt tasku oli sulkeutunut epiteeliliitoksella.

Kysyin Hannalta, missä on purentakisko.

”En minä ole sitä käyttänyt. Ei minulla ole enää päänsärkyjä ja minun hierojakin sanoi, että hartiat alkavat olla jo ihan hyvässä kunnossa.

”No vieläkö tämä yläposkihammas on vihlonut?” kysyin

”Mikä hammas… Ai jaa, nyt muistan. Ei se ole enää vihlonut lainkaan. Sillehän piti tehdä se juurihoito, mutta minusta se on niin hyvä, että ei kai sille nyt mitään tehdä…”