Philosophiae Naturalis Principia Masticatoria. Part I

The title of this blog article is borrowed from sir Isaac Newton, a scientist, who fundamentally changed the thinking of the scientific community of his times. His original volume “Philosophiae Naturalis Principia Mathematica” presented a thoroughly new view – the Universal Law of Gravitation that provided the paradigm of modern physics for centuries to come.

My topic in this blog is the universal idea of the principle of mastication. As my title implies, I have a lot of respect for sir Isaac Newton, but also, the universal principles of mastication occurred to me while chewing an apple. There exists the famous story of how Newton whilst sitting underneath an apple tree, got hit on the head by a falling apple. And he suddenly thought of the Universal Law of Gravitation.

( http://isaacnewtonassignmentufcc.weebly.com)newtonsapple

Blogbites.net is a blog about bites. As the author of this blog I hereby announce myself as the self-proclaimed Isaac Newton of the sciences of mastication. The following is an account of the ideas I have been chewing on lately.

I am sure that everybody agrees that what it comes to an agreement of bite-related issues among dental professionals and scientists, there is none. There is no agreement what the guiding principles behind the phenomenon of mastication actually are. Educated scientists are opening their lectures with a credo: ”I believe the group-function in lateral excursions is best for our patients…”

(by courtesy of http://www.pocketdentistry.com)laterotruusio-ryhmakontaktissa

 

 

 

Only to be followed by a lecturer from another school of thought stating the totally opposite: “ I believe the canine-guidance is the only desirable way of arranging the lateral excursions of our patients…”

laterotruusio-kulmahammasohjauksessa

There can be no other explanation for these two conflicting credos, but the lack of instruments to comprehensively explain why bite happens as it happens. If we do not have measurable facts to back our opinions, we will remain believers, not scientists.

However, a new measuring tool for the events taking place in mastication is available. For almost three decades ever increasing amount of information has been collected from studies using computer-aided pressure-sensors to detect events that happen in bite-dynamics. The modern Tscan is an easy-to use hand-held piece of equipment for every dentist to use.

tscan-tyton-suussa

The Tscan is a non-invasive tool that provides the clinician and researcher data about the bite-dynamics, that previously could only be dreamed of. The Tscan not only shows how much and where in dentition the occlusal forces happen, but it also shows the time sequence of occlusal contact point distribution.

There is a lot of information in a Tscan movie. You can watch on your computer screen where the occlusal points of loading are appearing on your patient’s dental arch – in slow motion. The Tscan is kind of a magnifying glass of time to visualize the rapid sequences of occlusion contact forces in slow motion. With a little practice the clinician learns to gather information from Tscan-movies in a similar way we gain information from examining x-ray images. Indeed, the Tscan is a tool at least as useful and necessary for my dental practice as is the X-ray unit. Every dentist is immediately alarmed the instant they see a periapical radiolucency in a dental X-ray image of their patient. For me, I am in a similar way alerted immediately at a single glance as I see a staggered, wobbly total force –line in a Tscan-graph.

During the couple of years that I have had a Tscan in my disposal I have learned to see the sequence of occlusion in a more organized manner. Sitting down and watching hundreds and thousands of movies of occlusion of my patients has raised a lot of questions for me. For many of the questions that arose from my Tscan-data, and during my whole 30 years of career as a practicing dentist, I could not find answers in the current literature of occlusion sciences.

Until, I had my heuristic moment!

Here on the other day, as I was in the action of chewing a piece of apple, I suddenly realized the obvious fact, that as soon as I had crunched the bolus in pieces with my left side dentition, the more or less parabolic-shaped dental arch of my mandible collided by its furthermost lateral point of arch – the left lower canine – with the parabolic arch of my left maxilla. The anatomic design of the dental arches seemed to predestine that the strong canine teeth should bear the collision of jaw force in lateral excursion. The idea that struck me was that the sensory organs of the periodontium of the colliding canines acted to produce an afferent sensory signal via the brain stem for the muscles of mastication. During the thirty years of dentistry it had never popped in my mind that the sensory information of the pair of canines colliding in laterotrusion is bound to cause a change in my jaw muscle activity. The direction of the closing movement must change after the collision – and the Nature most probably has a solution for that. I was devastated that so far my blurry idea of jaw-closing was only based on a vague assumption that the canine teeth just are strong and inclined in such a way that the momentum of the upward surging mandible is deflected towards mediotrusion.

Inspired by the story of Newton’s Apple, I named my new idea of jaw-closing, “Philosophiae Naturalis Principia Masticatoria”. The Universal Law of Jaw Closing goes as follows in 6 postulates. (Let’s start from the moment that the apple has been placed between the molars, that is, the mandible is already placed in more or less laterotrusion to the working side):

  1. The phase one of jaw-closing is mainly caused by masseter and temporalis muscle activity. The mandible is drawn up, and slightly backwards as there are, especially in the temporal muscle, motor units, that are capable of retro gnathic movement. During the movement the sensory organs of the periodontal ligament of the molar and premolar teeth monitor pressure changes. The harder bite-feel of the peel of the apple instantly makes the muscles more active. Likewise, the softer parts of the bolus are sensed and adjusted for less muscle power.
  2. The upward jaw movement is halted at the instant when the maxillary and mandibular arches collide. The point of collision is in laterotrusion. The colliding teeth initially can only be one single contact point of colliding arches. The cusp inclines of the colliding tooth contacts forcefully change the direction of jaw movement from vertical down-up, to a significantly different, mediotrusive and slightly protrusive direction. This collision is, of course, recorded by the sensory organs of the colliding teeth and sensory afferent information is delivered to the central nervous system
  3. In the second phase of jaw-closing movement, the muscles that are most suited for mediotrusive direction are the pterygoid muscles of the working side. The direction of forces between the pterygoids-set and the masseter-temporalis-set are significantly different and antagonistic action between these two sets of muscles can be assumed. It would make sense, that the tooth-to-tooth contact that occurs as the opposing arches collide, should also signal the change of work shift between the antagonizing masseter-temporalis-set and the pterygoids-set
  4. It makes sense to assume that the action of mediotrusive crushing of food bolus in phase two is actually a tug-of-war between the masseter-temporalis-set and the pterygoids-set. Laterally gliding food bolus may obstruct the medial gliding movement of the mandible. The harder particles of the food bolus may get caught in the fossae of molar and premolar teeth, which increases pressure on that specific tooth. The sensory information is signaled to increase of power in the masseter-temporalis complex. More vertical pressure is enabled to crush the bolus. After the food bolus is diminished in size, smooth medial movement resumes once again. Finally, stable maximum intercuspidation position once again enables the vertical masseter-temporalis power-enhancement which, by the means of sensory-motor antagonism switches off the laterally oriented activity of the pterygoids-complex. Power-clenching of teeth is enabled only in the maximum intercuspidation position.
  5. You may already have noticed that my assumption above bears an important contradiction. I assumed, that generally, the increase of pressure in the molar and premolar region produces an increase in muscle force in phase one, and finally in the power-clenching at the end of phase two. Then why, in postulate 2, when the phase two of jaw closing starts, I was assuming that increase of pressure load of “the outermost teeth” of the dental arches results in a completely opposite action – the relaxation of the masseter-temporalis-set and the activation of the pterygoids-set (postulate 3)? An explanation is needed, which brings us to postulate 6:
  6. The prerequisite for a healthy mastication cycle is that in the laterotrusive collision point of the upper and lower dental arches, the first teeth to collide should be the canine or incisor teeth, since the sensory information of teeth 1-2-3 from the midline produce a decrease in the activity of masseter-temporalis muscles. The sensory afferent information of pressure-loading in the periodontal ligament from anterior teeth produces a completely opposite reaction in muscle activity as compared to the sensory afferent information of the back teeth.

Let’s prove my statement in an experiment.

Put a pencil horizontally between your teeth. Make it sit symmetrically between your back teeth, say, behind the left and right second premolar cusps. Bite. Clench, if you like. How, long can you continue? Quite a long time, do you agree?

Now take the pencil, but this time, put it between your teeth on the front side of the tip of canines – it might get a little support from your central incisors. I does not feel nice. Does it? You try to force your jaw-closing, but the opening reflex is powerful and uncomfortable wobble of the jaw results.

Ergo. I have proven my point: Pressure on the front teeth produces opening reflex, pressure on the back teeth produces closing reflex.

Ilona Tscan

Ilona Tiiskanen (nimi on sepitetty!) soitti ja varasi ajan, koska hän epäili, että puolisen vuotta sitten vuositarkastuksessa olin maininnut, että alhaalla vasemmalla olevassa poskihampaassa voisi olla muovipaikan sauma aukeamassa. Olin sanonut, että hampaan paikka pitänee ehkä lähivuosina uusia. Nyt alavasemmalla toiseksi viimeistä molaarihammasta oli alkanut aristaa pureskelun jälkeen ja hammasta vihloi hampaita harjatessa.

Ilona Tiiskanen oli käynyt Hammasateljeessa jo vuosia. Ilona huolehti hampaistaan hyvin. En ollut enää vuosikausiin löytänyt häneltä uusia karieksen aiheuttamia reikiä. Ilonan ikenet olivat hyvässä kunnossa, hammasplakkia ei näkynyt missään, näin jo metrin päästä, että sähköhammasharja ja Jordan Miracle –hammaslankain olivat ahkerassa käytössä.

Tutkiskelin Ilonan osoittamaa aristavaa hammasta. En löytänyt siitä mitään vikaa. Koettelin sondini piikillä viereisen seiskahampaan vanhan muovitäytteen etureunan saumaa, josta puoli vuotta aiemmin olin maininnut Ilonalle, että seurataan, tähän voi kehittyä paikan uusimisen tarvetta. Sain sondin kärjen juuri ja juuri tarttumaan paikan reunaan, mutta rapsahdus oli kova ja heleä, aivan niin kuin puoli vuotta sitten. Paikan saumassa ei ollut lainkaan reikiintymän etenemiselle tyypillistä siirappimaisen tahmeaa soundia. Koputtelin hampaita vasemmalla, ylhäällä ja alhaalla. Ei minkäänlaista aristusta, ei myöskään puhalluspuustin käyttö näyttänyt Ilonaa hätkähdyttävän. Otin vielä röntgenkuvan hampaasta, mutta mitään ilmeistä endo-paro-ongelmaa ei näyttänyt olevan alavasemman hampaissa.

ilona tiiskanen

Kuten arvaatte, kun en voinut löytää mitään uskottavaa selitystä Ilonan hampaan oireilulle, päättelin, että kyllä tässä täytyi olla takana hampaan rasittuminen purennassa.

Asetin Ilonan suuhun purentapaperiliuskan ja pyysin häntä puremaan yhteen. Missään hampaassa ei ollut merkittäviä eroja verrattuna muihin hampaisiin. Ylävasen molaari d. 27 suulaenpuoleinen huipukas etureuna puri hieman ristipurentaisessa asennossa alaleuan toiseksi viimeisen hampaan d. 36 takimmaisen poskenpuoleisen kuspin kielenpuoleiseen viisteeseen. Tutkin purennan sivuliikkeet punaisella purentapaperilla, enkä voinut havaita, että mikään taka-alueen kohta jättäisi merkkejä sivuliikkeessä, ainoastaan kulmahammas ohjasi sivuliikettä vasemmalle.

Olin ottanut viimeisessä tarkastuksessa puolisen vuotta aiemmin Tscan scannauksen.

Videotallenteessa on käytetty amerikkalaista hampaan numerointisysteemiä ja tässä videossa näkyy alaleuan hampaisiin kohdistuvat voimat. Kuvassa vasemmanpuoleinen takahammas on hammas numero 17, vasen kulmahammas on hammas numero 22. Oikea alakulmahammas on amerikkalaisessa systeemissä hammas numero 27 ja hammaskaari päättyy oikeanpuoleiseen viisaudenhampaaseen numero 32. Kuvan hammaskaari, punainen puoli on potilaan oikea puoli, vasen puoli on merkitty vihreällä. Aluksi ei tapahdu mitään, sitten Ilona puree hampaansa yhteen. Video kannattaa katsoa muutamaan kertaan ja käyttää ahkerasti ”pause” nappia, jolloin pääset tutkimaan mitä purennassa tapahtuu sekunnin murto-osien tarkkuudella. Huomaa kuinka ensimmäiset kontaktit alkavat tapahtua videon alareunan aikajanalla merkityssä kohdassa ”A”, minkä jälkeen lähes kaikki hampaat tulevat yhteen hetkellä ”B”. Seuraa tasaisen yhteen puremisen vaihe ”B-C”, minkä jälkeen Ilona alkaa liu’uttaa alaleukaansa vasemmalle. Sivuliike lähtee keskipurennasta, jossa takimmaisilla seiskahampailla on pääosa voimasta kannettavana. Pian taka-alueen purentavoimat heikkenevät ja hammas 22, mikä on siis alavasen kulmahammas, ottaa kantaakseen koko sivuliikkeen voiman. Tscan näyttää myös graafisen esityksen purennan vaiheista

Vappu joulun alla käyrä

Musta total force –käyrä kertoo Ilonan purennan eri vaiheissa käytetyn voiman, vihreä ja punainen käyrä kertoo kuinka voimat jakautuvat vasemman ja oikean puolen kontaktien välillä. Oleellista on myös, että aika, joka kuluu siitä kun sivuliike alkaa,ajankohdasta ”C”, hetkeen, jolloin koko purenta on ainoastaan vasemman kulmahampaan kannettavana. Tässä kuvassa se on  0,36 sekuntia, jonka Tscan ohjelman käyttäjä näkee näytöllään näkyvästä ”Timing Table –osiosta.

Vauhdikas sivuliike kertoi viime vuoden joulukuussa hyvin toimivasta sivuliikkeestä. Mitä oli tapahtunut, miksi Iloinalla oli nyt toukokuussa ongelmia?

Otin nyt uuden scannauksen. Se oli puoli vuotta vanhan käyrän kanssa melko samanlainen. Tosin tässä scannauksessa B-C välillä oli todettavissa pieni notkahdus mustassa Total force-käyrässä noin hetkellä 1.9 sekuntia ja muutenkin totalforce käyrä väpättää, eikä oikein jaksa pysyä tasaisesti maksimivoimassa.Vappu sairas toukokuussa käyrä

Diskluusioaika oli vanhassa scannauksessa erinomainen 0,36 s, mutta nyt, puoli vuotta myöhemmin otetussa scannauksessa peräti 0,7 s. Ilonan purennassa oli tapahtunut muutos. Sivuliike vasemmalle ei enää ohjautunutkaan nopeasti pelkästään kulmahampaan kannettavaksi, vaan  taka-alueella näkyy korkea voimapylväs, joka kertoo, että joku molaarialueen kontakti ottaa vastaan.

Kun ajelin edestakaisin kahta puolen vuoden välein otettua scannausta Ilonan hampaiden sivuliikkeestä vasemmalle, huomasin, että aikajanojen C ja D välillä suurimman hetken kasvun aiheutti juuri edellä mainitun yläleuan d. 27 huipukkaan etureunan kohtaan paikallistuva voimapylväs, joka puri d. 36 kanssa yhteen, ja joka oli juuri se hammas, joka Ilonan mielestä aina kipeytyi ja aristui pureskelusta.
Pureskellessa kulmahammaskontaktin jälkeen hampaiden liukuessa MIPtä kohti tämä ainoa häiriökontakti aiheutti Ilonan suun sulkijalihasten aktivoitumisen, vaikka tuossa tilanteessa sulkijalihasten olisi pitänyt rentoutua. Tämä yksi ainoa piste kohdisti kaikki purentavoimat pureskelussa hetkellisesti juuri alaleuan toiseksi viimeiseen hampaaseen.

Hion tuota ongelmakohtaa. Madalsin timanttiporalla yläleuan seiskan ristipurentaisen kuspin kärjestä hiukkasen.
Ilona sanoi heti, että nyt purenta muuttui rennommaksi ja se myös näkyi viimeisessä Tscanissa.Vappu hoidettu toukokuussa käyrä

Taka-alueen seiskahampaiden purentavoimat vähentyivät ja kaiken kaikkiaan purentavoimat jakautuivat tasaisemmin. Sivuliike vasemmalle tuli hyvä: DT oli 0,32 sekuntia.  Ilona jaksoi taas pitää hampaansa yhteen purtuna maksimivoiman tuntumassa koko B ja C –välisen ajan.

Totesin Ilonalle, että näyttää siltä, että hammasvaivasi on nyt korjattu. Vain pieni, yhden pisteen raapaisu timanttiporalla yhdestä ainoasta pistemäisestä kohdasta riitti lopettamaan mystisen hammasvaivan. Ilman Tscania, en koskaan olisi löytänyt selitystä Ilonan elämää haittaavaan vaivaan, sillä purentapaperilla en ollut huomannut purennassa olevan mitään vikaa. Tapauksesta on nyt kulunut useita viikkoja. Uskon, että jos vaiva olisi jatkunut, Ilona olisi varmasti ottanut minuun uudestaan yhteyttä.

Ilona Tiiskasen tapaus on hyvä esimerkki siitä kuinka nyt puolentoista vuoden aikana vastaanotollani on ollut ilona Tscan.

Olen Ilonalle myös kiitollisuudenvelassa. Hän oli ensimmäisiä potilaitani, joille tein Tscan –tutkimuksen saatuani laitteen käyttööni tammikuussa 2015. Potilaskorttimerkintäni Ilonasta alkavat vuodesta 2009. Hänellä oli tuolloin runsaasti hammaskiveä ja ientulehdusta, sekä alaoikealla muutama syvä ientasku. Hoidin hänen iensairautensa kuntoon ja vuosien mittaan olen uusinut hänen vanhoja hammaspaikkojaan, joissa on ollut saumavuodon seurauksena kehittynyttä karioitumista. Monien vuosien ajan muistan, kuinka työlästä oli tehdä täytteitä Ilonalle, koska hänen oli vaikea pitää alaleukaa aloillaan. Hänen leukansa väpätti ja väsyi nopeasti ja minun oli vähän väliä pyydettävä häntä pinnistelemään suun auki pitämisessä.

Erityinen ongelma oli Ilonan alaoikeanpuoleinen premolaari, jonka hermon totesin olevan kuoliossa joulukuussa 2009. Tein juurihoidon ja uskoin, että hammas olisi kunnossa Ilonan loppuelämän. Nyt, tarkastellessani potilaskorttimerkintöjäni huomaan vuosien varrella merkintöjä ilmiselvistä purennan aiheuttamista oireista. Tammikuussa 2010 oli Ilonalla vaivana vihlonta kylmälle ja kuumalle oikealla premolaariseudussa. Keväällä 2011 oli kaikki hyvin, paitsi mitä nyt purenta oli aina jännittynyt ja joku paikka aina silloin tällöin lohkeillut. Ilonan kotihoito oli esimerkillistä, ei ientulehduksia, ei karioitumista, ei ainuttakaan ientaskua. Aina silloin tällöin olin maininnut, että purentakisko voisi auttaa Ilonan purennan jännitykseen, mutta Ilonan omasta mielestä hän tuli aivan hyvin toimeen jännittyneen purentansa kanssa, joten purentakiskoa emme sitten koskaan tehneet.

Kesällä 2014 tarkastuksessa oikean alapuolen premolaarissa, samassa, jonka olin juurihoitanut vuonna 2009, oli ongelma. Hampaan takapinnalla oli 7 milliä syvä ientasku! Ilona ja minä olimme molemmat järkyttyneitä. Puhdistin ientaskun, tutkin hampaan, ei mitään ilmeistä. Käsittelin kirugisesti ientaskun ja päätimme kontrolloida tilanteen puolen vuoden kuluttua.

Syksyllä 2014 hammaslääkäripäivillä tutustuin Tscan laitteeseen ja tilasin laitteen itselleni. Tscan hankinnan jälkeen myös innostuin opiskelemaan uusimpia tutkimustuloksia purennan hoidon tiimoilta. Kun Ilona tuli tarkastukseen tammikuussa 2015, olin juuri saanut laitteen käyttööni ja myöskin perehtynyt purentaongelmien hoitoon aivan uudesta, digitaalisesta näkökulmasta.

Kuin uusin silmin näin, että Ilonalla oli molemmin puolin ristipurentaa, enemmän oikealla molaarialueen kuspeissa, jotka lukitsivat leukojen sivuliikkeet niin, että Ilona ei omilla lihaksillaan saanut sivuliikkeitä tehdyksi. Edellisenä kesänä todettu alaoikean premolaarin 7 mm ientasku oli nyt 8 milliä, hammas oli alkanut nyt heilua purennassa. Totesin nyt hampaan sivussa pitkittäishalkeaman. Ilona oli purrut hampaansa hajalle, enkä minä ollut osannut estää sitä. Mikä valtava nöyryytys, minun oli ohjattava Ilona toiselle hammaslääkärille, joka oli erikoistunut implanttien asennukseen. Minä olin aina pitänyt ylpeytenäni sitä, että minun potilaani eivät tarvitse implantteja!

Tscanin avulla sain muotoilla Ilonan hampaat niin, että ristipurentojen aiheuttamat esteet hampaiden sivuliikkeistä tulivat minimoiduksi. Loppuvuodesta, joulun alla 2015 Ilona oli saanut jo implanttikruununsa purentaan ja minä sain viimeistellä purennan niin, että purentavoimat jakautuivat tasaisesti vasemman ja oikean puolen kesken – no ehkä hieman takapainoisesti seiskojen varassa, kuten  huomaatte ensimmäisestä videoklipistä, mutta kuitenkin sivuliikkeet sujuivat hienosti ja DT-ajat olivat kohdallaan. Parasta oli kuitenkin, että Ilona koki itse, että purenta oli nyt kohdallaan, eikä hampaita vihlonut, Ilona jaksoi pitää suutaan auki pitkiä aikoja hammastarkastuksissa ja puhdistuksissa.

En osaa sanoa, mistä johtui, että Ilonan purennassa oli tapahtunut jotain joulun ja toukokuun välisenä aikana. En ollut voinut kokonaan eliminoida sivualueiden ristipurentaa, ehkä siksi hampaissa oli tapahtunut pientä siirtymistä ja lopulta vaivoja. Jos minulla ei olisi ollut Tscania käytettävissä, kukaties Ilonan seuraava implanttihammas olisi ollut juuri tämä alavasen, toiseksi viimeinen hammas.

Nyt, puolisentoista vuotta Tscania käytettyäni olen todennut, että kun kerran saan Total force käyrän näyttämään suurin piirtein yhtä kauniilta,  kuin se näyttää  viimeisessä ylläolevista kuvista, ei purennassa sen jälkeen tapahdu suuria muutoksia. Ilonan Tscan sensori minulla on edelleen tallessa, desinfioituna valokuva-albumissa. Otan sensorin taas esiin, kun Ilona tulee seuraavan kerran tarkastukseen.

Alan olla jo melko varma, että yhtään enempää implantteja ei Ilonalle enää tarvita.

Aaveen puraisu

Edellisessä blogissani kerroin Hannusta. Hänen ongelmansa olivat vihlovat hampaat, ja lupasin kertoa, miten sain vihlonnan loppumaan. Ennen kuin kerron enempää Hannusta, en malta olla kertomatta kummitusjuttua. Kävin viime perjantaina Oulussa Hammaslääketieteen laitoksella kiinnostuneille hammaslääkäreille kokemuksistani Tscan-laitteen käytössä.

Keväinen perjantaipäivä Oulussa, jos mikä, nostattaa nuoruuden muistoja. Aapistien laitokselle tullessani koin tunnemyrskyn ja järkytyksen kun näin, että puolet hammasklinikkaa oli purettu pois uusien rakennusten tieltä. Poissa oli iso luentosali, jossa väittelin tohtoriksi hieman vaille 18 vuotta sitten. Rakennusmiehet puuhasivat vanhan kirurgian poliklinikan kimpussa. Juuri ja juuri löysin sisäänkäynnin klinikalle. Klinikkasalissakin elettiin lopun aikoja, kohta purettaisiin klinikkarakennuskin. 1970-luvulla rakennetut laitokset olivat tulleet elinkaarensa päähän. Oli kuitenkin ilo nähdä muutamia tuttuja kasvoja parinkymmenen vuoden takaa. Klinikkasalin kahvihuoneen nurkassa saimme projektorin käyttöömme ja turkulainen Tscan – laitteiden maahantuoja Mikko Poutanen Profdentistä esitteli yleisölle hammaslääkäri Katri Luukkosen. Olimme tulleet kertomaan Tscanin käytöstä.

Katri kertoi kokemuksistaan Tscanin käyttäjänä vuodesta 2009 lähtien. Minä kerroin aloittaneeni Tscanin käytön vasta vajaat puolitoista vuotta sitten, mutta olimme molemmat samaa mieltä, että esimerkiksi Hannun vihlovien hampaiden hoito tapahtuu samalla tavalla kuin purentajännityksen, niska- ja hartiakipujen, päänsärkyjen ja hammaskiven poistoon reagoimattomien ientaskujen hoito.

Hoidetaan Tscanin avulla purenta kuntoon. Siinä se. Samalla tulee hoidetuksi pois myös hampaiden yöllinen narskuttelu eli bruxismi.

Hampaiden narskuttelu on kuin yöllinen aave. Moni tutkija on sitä koettanut saalistaa, mutta juuri kun se on ollut tulemaisillaan selitetyksi, sen syyt ymmärretyksi ja hoidettaviksi, se yht’äkkiä on muuttanut muotoaan kuin kummitus, muka hävinnyt, ilmaantuakseen taas uudestaan hoitavan hammaslääkärin suureksi kauhuksi.

Esitykseni jälkeen muistelimme vanhojen ystävieni kanssa 1990 luvun alun aikoja. Toimin muutamaan otteeseen lyhyissä pätkissä opetus ja tutkimusassistenttina Oulun hammaslääketieteen laitoksella. Bruxismia en tutkinut, minun väitöstyöni alaa oli suun mikrobiologia, mutta Aapistien hammasklinikalla yhtäkaikki sain minäkin osani aavemaailman häiriköistä.

En pitänyt tarpeellisena, että koko perheemme olisi minun tilapäisten tutkijanvakanssien vuoksi muuttanut Ouluun, joten kuljin Oulussa Kokkolasta käsin. Maanantaiaamusta perjantai-iltapäivään minä hoidin assistentin virkaa, tein laboratoriotöitäni väitöskirjaa varten ja kirjoittelin hammasklinikan tutkijanhuoneissa. Minulla oli käytössäni kirurgian osastolla tutkijanhuoneen sohva, jonne iltaisin levitin lakanapakettini ja peittoni ja tyynyni. Luin vuoteella yömyöhään tieteellisiä julkaisuja ja aamulla, hyvissä ajoin ennen siivoojia hipsin pesulle leikkaussalin suihkuhuoneeseen. Elin kuin munkki luostarissa.

Varsin pian kuitenkin yöpymiseni hammasklinikan tutkijanhuoneen sohvalla alkoivat muuttua epämiellyttäviksi. Melkein joka yö heräsin kolahduksiin. Ikään kuin jotain raskasta olisi raahattu pitkin yläkerran klinikkasalin lattiaa. Muutamana keväisenä aamuyönä kävin aamutakki päällä tohveleissani tarkastamassa, mikä siellä klinikkasalissa möykkää. Ei mikään. Äänet katosivat, vain keväisen aamuyön punaiset auringonsäteet välkehtimässä hoitoyksiköiden väliseinissä. Myöhemmin, hammasklinikalle asennettiin elektroninen kulunvalvonta. Kello kymmenen jälkeen illalla en voinut edes astua tutkijanhuoneesta ulos käytävälle ilman, että olisin aiheuttanut hälytyksen.

Äänet jatkuivat. Ei joka yö, mutta usein. Kulunvalvonnan vuoksi klinikkasalissa ei voinut olla kukaan, ei edes Tuula Salo, joka aiemmin oli ollut useinkin laitoksella öitä kukkumassa kun tavalliset ihmiset olivat jo kodeissaan nukkumassa. Voi kuinka kaipasinkaan kevätöiden valoisuutta, kun synkkinä syys- ja talviöinä vuoteellani vavisten kuulostelin sydän läpättäen klinikkasalin kummituksen möykkäystä. Päivällä tutkimustyön tuoksinassa nuo öiset aaveet unhottuivat ja ihana järki vallitsi.

Kaikelle täytyy olla selitys. Oulun hammaslääketieteen laitoksen klinikkasalin kummitukselle ehkä on joku uskottava selitys, mutta minulle se ei koskaan selvinnyt. Minä sanon tuota meluilmiötä aaveeksi. Ei siinä ole mitään sen kummempaa hävettävää. Jos et osaa selittää luonnon ilmiötä, niin sanotaan sitä sitten aaveeksi. Joukko purentafysiologian tutkijoita on nimennyt erään purentaan liittyvän ongelman kummitteluksi. Kyseessä on haamupurenta, eli ”Phantom bite”.

Phantom bite on jokseenkin harvinainen, mutta ei mahdottomuus. Phantom bite –potilaan suussa on hammaslääkärin tarkastuksessa todettu hienosti toimiva purenta, mutta siitä huolimatta potilaat kertovat, että he purevat jotenkin oudosti, tai että yhtäkkiä heidän ”purenta menee väärin” Hammaslääkärit ja tutkijat ovat tutkineet potilaita ja tulleet siihen tulokseen, että kysymyksessä on psyykkinen ongelma, jossa toki on neurologisia piirteitä, aivan niin kuin yleisesti tunnetussa aavesäryssä, jossa potilas valittaa jatkuvaa kipua jalassa, joka on jo amputoitu…

Oulun reissulla syntyi keskustelua hoitoperiaatteista, joilla Katri ja minä olimme Tscanin avulla hoitaneet potilaitamme. Yksi huolenaihe tuntui olevan, että mitäs sitten tehdään, jos potilaalla onkin ”Phantom bite”

Katrin ja minun potilastapaukset liikkuivat ihan materialistisessa reaalimaailmassa.

Edellisessä blogissani kuvaamani Hannun kohdalla hoito kävi nopeasti ja selkeästi. Jos vilkaisit edellisessä blogissa esittämääni röntgenkuvaa, saatoit nähdä, kuinka Hannun yläleuan viisaudenhammas ikään kuin roikkui muutaman millin alempana kuin naapuri, seiskahammas. Joka kerran suuta sulkiessaan Hannun oli viimeisellä millimetrillä keskeytettävä rento rotaatiolla tapahtuva suun sulkeminen ja liu’utettava hieman alaleukaa, ettei alaleuan seiskahampaan takanurkka törmäisi yläleuan roikkuvan yläviisaudenhampaaseen. Tämän lisäksi, aina kun Hannu puraisi omenan palan kappaleiksi poskihampaillaan, törmäsi ylipitkä yläviisaudenhammas alaseiskaan ennen kulmahammasta ja siksi alaleuka ei puraisun loppuvaiheessa päässyt liukumaan oikealle paikalleen keskelle, hampaat yhteen muuten kuin liukumalla viisaudenhampaan ja seiskan ohjaamana. Olen jo aikaisemmissa blogeissa selittänyt, että sivuliikkeet pitäisi ohjautua kulmahampaan johdatuksessa, koska kulmahammas/kulmahammaskontakti aiheuttaa refleksinomaisen suun sulkijalihasten rentoutumisen. Hannun pureskeluliikkeen loppuliuku meni poskihammasjohdatuksessa, joten Hannun yläviisauden hammas ja alaseiska tulkitsivat tilanteen niin kuin osasivat ja viestittivät Hannun joka puraisulla purentakeskukseen:

”Haloo! Täällä on rahinaa poskihammasalueella, luultavasti joku omenankuoren fliisu tai pellavansiemen on jäänyt purematta hienoksi vielä, lisätkäähän voimaa sulkijalihas masseteriin ja mitä niitä sulkijoita nyt olikaan!”

Tämän selostettuani, esitin Hannulle, että jos hän ei välttämättä halua juuri nyt luopua yläviisaudenhampaista, mikä kyllä olisi ihan fiksu ratkaisu, voisin nyt madaltaa hänen yläviisaudenhampaitaan hiomalla niitä muutaman millin matalammaksi, samaan purentatasoon naapuriseiskojen kanssa. Hannu antoi luvan, ja muutamassa sekunnissa olin hionut yläviisaudenhampaista kiillettä ja hammasluuta, niin että Hannu tunsi poran aiheuttaman vihlaisun.

Hannu ihmetteli, kuinka hampaiden yhteen pureminen kävi nyt rennosti ja vapaasti. Sivuliikkeet vasemmalle ja oikealle onnistuivat, joskin hieman takellellen, kun äsken, ennen hiomista hampaat olivat pysyneet yhdessä kuin naulittuna, ei puhettakaan sivuliikkeistä.

Tarkistin Tscanilla tilanteen. Occlusion time, aika ensimmäisestä hammaskontaktista kaikkien hampaiden kontaktiin kävi rivakasti kalahtaen 0,12 sekunnissa. Total force – käyrä nousi kauniisti maksimivoimaan ja pysyi siellä. Yhteen purressa vas/oik voimien suhde oli nätisti 48,3/51,7%. Musta voimakäyrä laskeutui C-pisteen jälkeen graafisella aikajanalla sen sijaan jotenkin porrasmaisesti nytkähdellen. Kolmiulotteisessa näkymässä korkeat voimapalkit nousivat sivuliikkeessä aluksi lepopuolen hampaissa, sitten työpuolella. Aikataulukossa punainen kolmio varoitti, että disclusion time oikealle oli 0,98 sekuntia, vasemmalle vaikka mitä!

Hannulla oli kohtalaisen kulumattomat poskihampaat, mutta alaetualueen hampaissa oli purupinta tasaiseksi kulunut.

Selostin taas Hannulle, että hänen kulmahampaansa eivät ole riittävän pitkiä nostamaan sivualueen hampaita toisistaan erilleen sivuliikkeissä. Voisin tietysti hioa poskihampaat yhtä laakeiksi kuin hänen etuhampaansa olivat, mutta fiksumpaa olisi rakentaa kuluneisiin alakulmahampaisiin korotukset paikkausmuovista. Näin tehtiin, rivakasti, sillä tunnin ajanvaraus alkoi olla lopuillaan..

Napsautin kofferdamkumin ja klammerin alakulmurin päälle ja taiteilin molemmista alakulmahampaista sen näköiset kuin ne joskus aikoinaan olivat olleet, rippikouluiässä, ennen kuin lukemattomat punttisalitreenit, juoksulenkit ja pyörämaratonit urheilujuomineen olivat kerenneet ne liuottaa.

Naputtelimme Hannun leukoja yhteen väripaperin kanssa ja hioin hampaat purentaan sopiviksi. Seuraavaksi teimme sivuliikeharjoituksia ja hioin laterotruusiointerferenssejä kunnes Hannun mielestä hänen lihaksensa saivat toimia vapaasti. Molemmat puolet lähtivät keskipurennasta sivuliikkeeseen vasemmalle ja oikealle, molempiin suuntiin saman tuntuisesti ja keveästi. Välillä aina tarkastin Tscanilla, että mennään hionnassa oikeaan suuntaan.

Noin tunnin käynnillä olin saanut Hannun purennassa aikaan muutoksen, jonka Hannu itse väitti heti huomaavansa. Hannun mielestä oli hyvä, että olin selittänyt hänelle koko toimenpiteen ajan kaiken, mitä olin tekemässä. Lisäksi alakulmahampaathan näyttivät ihan komeilta. Toki ne olivat aavistuksen korkeammat kuin muut alaetuhampaat. Hannu vähän hymähteli, että hänen uudessa hymyssään on oikeastaan ihan muodikkaasti samanlaista tunnelmaa kuin Twilight saagan vampyyrielokuvissa…

Kummittelua!

Varasin Hannulle vielä toisen käynnin. Selitän seuraavissa blogeissa, miksi toinen käynti oli Hannulle tarpeen. Samalla sitten selostan hieman näkemyksiäni Phantom bite – ilmiöstä.

Käynti Oulun hammasklinikalla oli nostalginen ja muistoja herättävä, mukava reissu. Olkoon tämä muistelukseni minun muistomerkkini pohjoisen Suomen hammaslääketieteen laitoksen historiasta. Aapistien klinikalla luulen kohdanneeni kummituksen. Kohta Aapistien hammasklinikka on enää vain kivikasa, josta tulee nousemaan uusi ja ehompi hammasklinikka. Ehkäpä purkutyön yhteydessä löytyy jonkinlainen selitys kummallisille kolahduksille ja raahaaville äänille, joita sain öisin kammota.

Purenta-asiat kuitenkin ovat minulle materialistista tiedettä ja luulen tietäväni, että Tscan-teknologia tuo aivan riittävän hyvän ja uskottavan selityksen Phantom bite –ilmiöön.

 

 

Hammasta vihloo

Arkipäivää Hammasateljeessa. Puhelin soi. Joku Hannu soittaa ja tilaa ajanvarausta, koska hampaita vihloo. Hannu esitteli itsensä ja kertoi, että hänen vaimonsa oli kertonut, että minulla on sellainen laite, jolla voidaan hoitaa vihlovia hampaita – pysyvästi.

Okei, Hannu sai ajan.

Hannu kertoi, että hänen ei ole juuri koskaan tarvinnut käydä hammaslääkärissä. Pari vuotta sitten Hannulta poistettiin tulehtuneet alaviisaudenhampaat. Hammaslääkäri oli sanonut, että Hannun hammaskiille on niin kovaa, että reikiä ei hänelle helposti tule. Hannun vaimo on suuhygienisti, joka putsaa Hannulta hammaskiven pari kertaa vuodessa. Hannulle on myös tullut tavaksi käyttää hammaslankainta kaksi kertaa vuorokaudessa, aamu- ja iltahammaspesun yhteydessä.

Nyt jotain oli vialla, kun aamuisin hampaita vihloi niin, että appelsiiniviipaleen paneminen suuhun tuntui kamalalta. Hannu haluaa syödä terveellisesti aamupalaksi raakaa porkkanaa, omenaa, tomaattia. Jugurtin päälle hän ripottelee paahdettuja pellavan ja kurpitsan siemeniä. Niitä olisi mukava rouskutella, mutta nyt aamupalasta oli tullut kivulias urakka. Kaikki vihannekset piti ehdottomasti olla huoneenlämpöisiä. Jos omena oli unohtunut jääkaappiin yöksi, piti Hannun lämmitellä omenan palaa kourassaan ennen kuin sen tohti panna suuhun. Porkkanapalan jauhaminen hienoksi oli kiputesti. Pureskelun jälkeen vihlova ja jomottava kipu viipyili vielä pitkään. Hygienistivaimo oli tarkastanut Hannun hampaat, mutta ei ollut löytänyt mitään erityistä vikaa. Pitäisikö meidän ottaa röntgenkuvat, jos kiilteen alla vaikka olisi piilossa oleva reikä? Hannu kertoo käyttäneensä jo pari vuotta hammastahnaa, jonka televisiomainoksessa kerrottiin vähentävän hampaiden vihlomista. Vaimo oli sanonut, että hampaiden vihlominen voisi myös johtua purennasta. Voisiko Hammasateljeen Tscan laitteesta ja digitaalisesta purenta-analyysistä olla apua hampaiden vihlomisessa?

”Katsotaan” sanoi tohtori, siis minä sanoin. Hannun tarina on niin tuttu. Se tavallinen tarina. Juuri kuten sen ovat minulle kertoneet lukemattomat asiakkaat ennen Hannua ja Hannun jälkeen.

Hannulla oli 30 kappaletta reiättömiä hampaita. Vain muutama hyvin tehty paikka. Loistavan kiiltävää, fluorihammastahnan kovettamaa valkoista kiillettä, joka helisi ja kilisi, kun koettelen sondilla purupintojen uurteiden pohjia ja hammasvälejä. Kokonaisuutta reunusti vaaleanpunainen, terve ien. Muutamassa paikassa keltaista hampaan juurenpinta näkyi ienrajassa. Vaimo oli varoittanut Hannua painamasta liikaa hammasharjaa, että ikenet eivät alkaisi enempää vetäytyä. Hannu oli jo aikoja sitten oppinut käyttämään pehmeää hammasharjaa kevyellä kädellä. Koetin tutkia tarkemmin hammasvälejä ja aioin juuri ottaa puhalluspuustin käteeni kuivatakseni hammaspinnan, mutta Hannu huomasi aikeeni ja huudahti, että älä vaan puhalla, juuri se oikean yläposkihampaan poskenpuoleinen pinta sattuu valtavasti jos sitä koskettaa hammasharjalla, saati sitten puhaltaa ja koettaa sondinkärjellä…

Otimme röntgenkuvat vasemman ja oikean puolen hampaista. Ei reiän reikää. Lujan näköinen luu hampaiden ympärillä.roikkuva viisuri

Hampaiston sivukuvassa (n.s. Bite Wing –kuvassa) ainoa poikkeama terveen ihannekuvasta oli, että molemmin puolin yläviisaudenhampaiden, kahdeksikkojen, etunurkat näyttivät hieman roikkuvan alempana kuin viereiset seiskahampaat.

”Diagnoosi vaivoillesi oli erittäin helppo!” kerroin Hannulle ja osoitin röntgenkuvia tietokoneen näytöltä.

”Hampaistosi on muuten terveyden perikuva, joten saatoin sulkea epätodennäköisinä pois muut vihlomista aiheuttavat seikat. Jäljelle jäi vain purenta. Sinulla on tapahtunut purennassa pieni muutos viisaudenhampaiden poiston jälkeen. Kun alaviisaudenhampaasi poistettiin, alkoivat yläviisaudenhampaat jatkaa puhkeamistaan suuhun, koska niiltä puuttui nyt vastapurija. Nyt liian pitkiksi kasvaneet ylähampaat roikkuvat niin, että suun sulkemisen viimeisten millien leukanivelen rotaatio ei enää onnistu, vaan sinun on aseteltava ylä- ja alaleuka toisiaan vasten translaatiolla hienosäätäen. Tämä rasittaa purentalihaksia. Refleksit lihasten, hermojen ja ja ydinjatkoksessa sijaitsevien synapsien välillä ylikuormittuvat. Purennan normaali, vapaa toiminta on estynyt, joten purentakeskus yrittää raivata tilaa leualle liikkua vapaammin. Sinun lihaksesi tekevät töitä narskuttaakseen pois nuo roikkuvat viisaudenhampaan huiput, jotka ovat suun sulkemisen ja sivuliikkeiden esteenä. Todennäköisesti puret öisin hammasta. Tarkkaile itseäsi – ehkä narskutat hampaita myös päiväsaikaan”

Hannu mietti hetken ja muisti, että hän on kyllä huomannut, että usein esimerkiksi autolla ajaessaan, varsinkin ohitustilanteiden jälkeen, hän on huomannut purevansa hampaitaan kovaa yhteen.

”Myös normaalissa pureskelussa lihasrytmisi ei enää mene oikein, siksi porkkanan pureskelu väsyttää sinua ja saa poskihampaasi aristamaan ja vihlomaan.”

Pyysin Hannua tuomaan alaleukaa hieman oikealle, ikään kuin oikean puolen poskihampaiden välissä olisi palanen porkkanaa. Hannu seurasi käsipeilistä, kun ohjasin alaleuan liikettä jäljitellen porkkanan puraisutapahtumaa.

”Kun puolen sentin paksuinen porkkanan pala on oikean puolen poskihampaiden välissä, leukasi on hieman oikealla ja hampaat ovat kaukana toisistaan. Hampaasi hermot, sekä hammasta ympäröivän juurikalvon hermopäätteet aistivat että hampaiden välissä on purtavaa, jolloin ne lähettävät purentakeskukseen viestin – Purkaa! Suun sulkijalihakset alkavat supistua refleksinomaisesti. Kun porkkananpala on kappaleina, kohtaavat myös hampaat toisensa, mutta huomaatko, että sinulla sulkemistapahtumassa tuo sama viisaudenhampaan huippu, jota äsken näytin  röntgenkuvassa, ottaa vastaan koko purennan voiman, kun muut hampaat ovat vielä auki. Koska viisaudenhampaan tehtävä on ruuan hienontaminen, mistä ihmeestä se voisi tietää, että porkkanan pala on jo rikki. Viisaudenhampaassa ja sen vastapurijassa, alaseiskassa, tuntuva paine tulkitaan purentakeskuksessa, aivan niin kuin porkkanan pala ei vielä olisikaan rikki – Purkaa! Purentalihakset jatkavat murskaavaa voimaansa.”

Asetin metallisen spaattelin lavan Hannun kulmahampaiden kohdalle, jolloin viisaudenhampaan ja alaseiskan välinen ainoa kontakti lakkasi kantamasta. Hannun suun sulkijalihakset rentoutuivat heti. Kulmahampaiden välinen kontakti oli lopettanut poskihampaiden viestittämän purentalihasten jännittymisen ja päinvastoin, nyt Hannulla oli vaikeuksia pitää kulmahampaita kärjikkäin vasten toisiaan, sillä suu pyrki pakonomaisesti avautumaan – refleksinomaisesti!

Pieni muutos purennassa oli Hannulla aiheuttanut melko suuren ongelman. Roikkuvan yläviisaudenhampaan väistely oli aiheuttanut monimuotoisen ja vaikeaselkoisen oireilun, joka häiritsi Hannun elämää.

Tarkistimme purennan Tscan-laitteella. Hannulla oli suuria vaikeuksia saada tehtyä ohjeeni mukaan sivuliikkeet keskipurennasta. Kulmahammas ei osallistunut sivuliikkeen ohjailuun juuri lainkaan.

Minä käytin tunnin vastaanottoajan loppuosan Hannun purennan korjaukseen. Varasimme seuraavan ajan viikon päähän, jolloin vielä jatkoin Hannun purennan säätöä. Tämän jälkeen Hannun hampaiden vihlominen loppui. Muutamaa kuukautta myöhemmin näin häntä sattumalta kaupungilla. Hän oli kiitollinen saamastaan hoidosta ja kertoi, että hänen vaimonsa suosittelee nykyään kaikkia, joiden hampaita vihloo käymään Hammasateljeessa.

Jotain sellaista olin vähän epäillytkin. Uusia vihlovahampaisia potilaita oli Hammasateljeessa viime aikoina ollut aina vaan enemmän ja enemmän.

Mitä korjauksia minä tein, joka sai Hannun hampaiden vihlomisen loppumaan pysyvästi?

Kerron siitä seuraavassa blogissa

 

Tätä et purematta niele

Aiemmissa artikkeleissani olen kertonut Tscan-laitteesta ja siitä kuinka uusi digitaalitekniikka on saanut minut ajattelemaan purentavaivoista uudella tavalla. Aion nyt esittää uudistuneen käsitykseni siitä miten ihminen pureskelee esimerkiksi vaikkapa omenaa.

Olen kiitollinen siitä, että sain väitellä tohtoriksi Oulun Yliopistossa vajaat parikymmentä vuotta sitten. Tutkimusaiheeni oli suun bakteerien kiinnittyminen epiteelisolujen pintaan. Tohtorin tutkinto edellyttää, että minun piti lukea suurin piirtein kaikki mitä asiasta oli kirjoitettu. Monimutkaista asiakokonaisuutta käsittelevän laajan kirjallisuuden läpikäytyäni luulen tietäväni kuinka bakteeri kiinnittyy suun limakalvon epiteelisoluun. Mutta vielä tärkeämpi opetus oli se, että tiedän luulevani. Purentaelin on monimutkainen kokonaisuus.cranial nerves and apertures of skull

Kuvassa yllä on äärimmäisen yksinkertaistettu esitys kasvojen toimintoja hermottavasta Kolmoishermosta. Minä aion nyt pohtia purentaa ja aion rajoittaa tarkasteluni vain pieneen murto-osaan kasvojen hermoston kokonaisuudesta. Aion yksinkertaistaa ja rajata selitykseni purentatapahtumasta ikään kuin se olisi vain hampaiden juurikalvosta ja hampaan sisältä lähtevien muutamien myeliinitupellisten hermosäikeiden ohjaamaa. Kasvojen lihaksia

Näkemykseni purentatapahtuman lihastoiminnoista on samoin äärimmäisen yksinkertaistettu. Perustan esitykseni vain parin purennan päälihaksen toimintaan ja luotan, että niissä toimii samanlainen synaptinen refleksijärjestelmä kuin missä tahansa muussakin luurankolihaksessa. Ylläolevan kuvan kaikkien lihasten sijasta puhun vain Musculus pterygoideus lateraliksesta ja Musculus masseterista. Yksinkertaistan vielä. M. pterygoideus lateralis avaa. M. masseter sulkee. Ihanan yksinkertaista, mutta onko se riittävän totta? Luulen niin. Tiedän, että luulen.

Kun haukkaat omenaa, sinulla on valinnan vapaus. Haluatko käyttää vasemman vai oikean puolen hampaitasi. Etuhampaat lohkaisevat sopivan palasen, jonka kielesi ja poskien lihasten avulla asettelet oikealle tai vasemmalle. Jos valitsit vasemman, oikean puolen M. pterygoideus lateralista kiristämällä avaat suuta suuremmalle ja viet alaleukaasi hieman vasemmalle ja alat sulkea avointa suutasi. Kun tunnet ylä- ja alaposkihampaiden väliin puristuvan omenan palan pysyvän stabiilisti aloillaan, päättyy purentalihasten tahdonalainen ohjailu. M. masseter alkaa kiristyä kun hampaiden hermotus on kertonut hampaiden välissä olevan jotain purtavaa. Tällä hetkellä suun avaajalihas, M. pterygoideus lateralis rentoutuu, koska siis sulkijalihas M. masseter on aktivoitunut – lihastoimintojen synaptisen refleksin periaatteen mukaisesti. Omenan pala murskautuu hampaiden välissä sekunnin murto-osissa, kunnes ylä- ja alaposlkihampaiden ulommaisimmat huiput, kuspit, kohtaavat toisensa. Viistot hammaspinnat alkavat pakottaa alaleukaa liukumaan takaisin kohti keskiviivaa. Ennen kuin olet asiaa sen koommin miettinyt, olet jo avannut suusi uudestaan uutta puraisua varten. Pureskelussa meidän ei tarvitse tietoisesti antaa ohjeita lihaksillemme, refleksit ohjaavat. Siinä vaiheessa kun alaleuka lähestyi sulkemisliikkeen liikeratansa loppupistettä, jokin tekijä sai aikaan suun avausrefleksin. Mikä se tekijä voisi olla?

Minä luulen tietäväni.

Kun alaleuka on vietynä sivulle vasemmalle ja omenan pala on purtu puhki, koskettavat toisiaan, paitsi sivualueen molaarihampaat, myös kulmahampaat.

Luulen, että etualueen hampailla, kulmahampaalla ja etuhampailla on purentatapahtumassa tehtävänä kertoa, että purennan sulkemisliike on nyt päättymässä ja sulkemislihas M. masseter voi nyt rentoutua. Viesti menee myös avaajalihakselle, oikeanpuoleiselle M. pterygoideus lateralikselle, joka sekunnin murto-osaa myöhemmin aloittaa uuden purentasyklin alkamalla taas vetää suuta auki ja vasemmalle.

Etualueen hampaiden aiheuttama avausrefleksi on helppo osoittaa. Aseta lyijykynä poikittain suuhusi poski tai välihampaiden varaan ja pure yhteen. Voi lepuuttaa leukojasi ja jos tunnustelet poskistasi M. masseter –lihasta, huomaat, että se puree tasaisen jämäkästi ja auttaa sinua pitämään kynää paikallaan pitkiäkin aikoja. Jos asetat lyijykynän hieman eteenpäin etuhampaiden ja kulmahampaiden varaan, huomaat heti, että se on paljon vaikeampaa. Leukasi alkaa väristä ja väpättää ja kynä pysyy hampaiden välissä vain suurilla tahdonvoiman ponnistuksilla. Etuhampaiden tuntohermot saavat aikaan avausrefleksin, jolloin M. masseter haluaisi rentoutua ja M. pterygoideus lateralis haluaa aktivoitua. Tahdonvoimasi koettaa murtaa refleksin, mutta tuloksena on vain vapinaa ja värinää.

Kaksi toisiinsa nähden vastakkaisesti vaikuttavaa lihasta osaavat pureskelun sivuliikkeissä synkronoida ja rytmittää toimintansa niin, että pureskelu käy juohevasti.

Oikeassa elämässä ei pureskelu käy niin synkronoidusti. Tscan laitteella olen tutkinut potilaideni purentoja. Melkein jokaisella on jonkinasteisia poikkeamia yllä kuvaamastani pureskelun ihannetilanteesta. Pieni purupinnan täyte vasemman puolen jossain sivualueen hampaassa voi sopia hyvin purentaan keskipurennassa, mutta sivuliikkeessä se voi kantaa, jolloin kulmahammaskontaktia ei pääse syntymään. Vasemman puolen molaarihammmas voi olla sillä tavalla kallistunut, että poskenpuoleinen kuspi törröttää hieman korkeana ja paksuna, että kun omenan pala on purtu puhki, ei vasemman puolen kulmahampaat vielä ylläkään kontaktiin keskenään. Tilanne on sama kuin, jos omenassa sattuisi olemaan paksu ja sitkeä kuori, joka myös estäisi purennan sulkeutumisen viimeiset mikrometrit toteutumasta –  kulmahammaskontaktia vasemmalla ei syntyisi, jolloin sulkijalihakset vain lisäisivät jännittymistään ja koettaisivat voimalla saada jauhettua sitkeän kuoren palan rikki. Yläleuan ltr ja mtr

Kuvassa olevan hampaiston mustat purentapaperin pisteet kertovat tilanteen kun hampaat ovat keskiasennossa toisiaan vasten yhteenpurtuna. Sivuliikkeen jättämät jäljet on saatu viemällä alaleukaa vasemmalle kun hampaiden välissä on ollut punaista purentapaperia. Kuvassa  vasemmalla – siis potilaan oikean puolen hieman roikkuvan kuutoshampaassa näkyy joitakin punaiseksi värjäytyneitä viiruja. Kulmahampaissa punaisia viiruja ei ole lainkaan. Sivuliikkeeissä syntyvät punaiset viirut voi olla suussa vaikea pailkallistaa, mutta kun samaa tilannetta tarkastelee rinnan Tscan-kuvan kanssa voidaan todeta voimat, jotka noihin punaisiin viiruihin kohdistuvat. Kulmahampailla on vain vähäinen voima kannettavana ja sivualueen hampaat jatkavat jauhamistaan kovalla voimalla, vaikka lähes kaikki hampaat ovat keskenään kontaktissa

Turussa right lateral 3d

Kun sivualueen hampaissa on tällaisia omenankuoreen verrattavia hieman paksumpia kohtia, jotka ehkäisevät kulmahampaiden kontaktin, toimivat sulkijalihakset kovilla kierroksilla joka puraisulla.

Onneksi useimmiten tällaisen purennan kanssa pärjää. Kuvat ovat minun omasta hampaistostani. Monet osaavat tietoisesti välttää purukumin käyttöä ja varovat kovaa pureskelua vaativaa ruokaa. He osaavat lepuuttaa leukojaan niin, että hampat ylipäätään koskettavat toisiaan harvoin. Kielessä ja poskissa näkee, että limakalvoja on pidetty iskunvaimentimena ylä- ja alaleuan välissä. Ongelmia tulee, jos elämässä tulee tiukka paikka ja henkilö joutuu ”puremaan hammasta”. Silloin saattaa hampaan nurkka, tai paikka lohjeta. Purentalihakset voivat tuntua väsyneiltä. Leukanivel voi alkaa aristaa tai päänsärkyjä tulee usein. Hampaiden vihlonta on hyvin usein purentavirheen seurausta.

Silloin on syytä ottaa esiin Tscan ja lähteä miettimään, miten pureskelutapahtuma saataisiin rennommaksi.

1. Tscan – uusi tapa hoitaa purentaa

Tscan suussa

Alaleuka on ikään kuin keinu, joka on ripustettu leukaniveliin. Leukanivelten liikeradassa suun avauksessa n. ensimmäinen sentti on rotaatiota nivelessä, minkä jälkeen suun avauksen lisääntyessä alaleuanluun nivelpallukat alkavat liukua pitkin kallonpohjan nivelrataa nenään päin, alkaa nivelpintojen translaatio.

Suun sulkemistapahtumassa purentalihakset nostavat alaleukaa kohti yläleukaa. Kaikki hampaat eivät suinkaan kohtaa toisiaan samanaikaisesti, vaan ylä- ja alaleuan hampaat etsivät toisiaan. Ensimmäisten mikrosekuntien aikana purentatasosta kaikkein korkeimpana törröttävät alaleuan hampaat ohjautuvat yläleuan hampaita vasten. Nämä ensimmäiset kontaktit pakottavat sulkemisliikkeen etenemään niin, että lopulta mahdollisimman moni hammas on mukavasti toistensa lomassa ja leuat ovat tukevasti yhdessä. Hampaiden yhteensovittamisessa leukanivelissä tapahtuu sekä rotaatiota, että translaatiota, riippuen siitä millä tavalla hampaiden muodot alaleuan liikerataa ohjaavat.

Purentaongelmaisilla ylä- ja alaleuan hampaiden yhteensovittaminen kestää jopa puoli sekuntia tai ylikin. Sulkeutumisrefleksin hidastuneisuuteen liittyy usein sulkeutuvan alaleuan pieni liukuminen sivusuunnassa hampaiden yhteensulkeutumisen viimeisellä millimetrillä.

Kun yksittäiselle hammaskontaktille ohjautuu koko purennan voima, lähtee hampaasta purentakeskukseen varoitusviesti – Haloo! nopeasti jarrua päälle, ettei paikat lohkea! Koko purennan yksinään vastaanottava hammaskontakti toimii pahimmillaan samaan tapaan kuin kivi kengässä – puremisliike alkaa ontua.

Leukanivelten, nivelten välilevyjen ja purentalihasten täytyy sopeutua siihen mihin hammaskontaktien hermoviestit alaleukaa ohjaavat.

Purentaongelmia on nykypäiviin asti tutkittu pääasiassa vain asettamalla sinipaperi eli purentapaperi hampaiden väliin. Hampaisiin syntyviä jälkiä on sitten verrattu leukanivelen ja purentalihasten toimintaan. Normaalisti täydellä hampaistolla syntyy yhteen purressa satoja väripilkkuja. occlusion marksPurentapaperilla saadut jäljet hampaissa kertovat vain yhteenpuremisen lopputuloksen, niistä on mahdotonta sanoa, mikä hammaskontakti ylä-ja alaleuan välillä oli kaikkein ensimmäisin tai merkittävä leuan ohjaaja.

Sen sijaan tietokoneavusteisilla Tscan painesensorijärjestelmällä paineenmuutoksia eri hampaiston osilla tutkitaan hampaiden väliin asetettavalla muovifoliolla. Paineenmuutos aikaansaa saa sähkövastuksen muuttumisen heikolla tasavirralla ruokituissa folion senselipisteissä puremistapahtuman aikana.

Purentatapahtuma on kaikkea muuta kuin on-off tapahtuma. Tietokoneen näytöllä voi potilas itse todeta kuinka hänen ylä- ja alaleuan hampaistonsa yhteensovittaminen edellyttää monimutkaista mikrosekuntien kestoisia hermoston ja lihasten välisiä refleksitoimintoja

Tscan näkymä

Tscanilla tehtyjä purennan hermojen ja lihasten toimintaa tutkivia tieteellisiä julkaisuja on runsaasti, mutta myös Tscanin käyttöohjelmisto on kehittynyt kliiniseen hammashoitoon helposti liitettäväksi. Purentapaperin ja Tscanin välistä eroa voisi verrata vaikka siihen, kuunteleeko sydänlääkäri sydämen rytmiä stetoskoopilla, vai otetaanko potilaalta sydänkäyrä eli EKG. Tscan-tutkimukset ovat luoneet uusia parametrejä, joilla purentaelimen toimintoja voi kuvata ja mitata. Tietokoneen muistiin tallennettu tieto on aina käytettävissä potilaiden tilanteen seurantaan ja tiedostojen avulla voimme konsultoida kollegoitamme.

Tscan Novus

Tscan-laitteita on Suomessa vasta muutamalla vastaanotolla. Minulla Kokkolassa PlusTerveys Hammasateljeessa Tscan laite on ollut käytössä vuoden 2015 alusta alkaen.

Ensimmäisen vuoden käytön jälkeen olen vakuuttunut, että aikaisemmin, ennen Tscan-laitetta, purennan hoitojeni huono ennustettavuus ja vaikeus johtui mittausmenetelmieni puutteista. Olen käytännössä huomannut, että Tscan auttaa minua ja potilaitani. Hoidossani olleet potilaat ovat myös itse huomanneet, että purentaongelmiin liittyvät vaivat, kuten ohimoiden, kaulan ja hartioiden lihasten jännittyneisyys, päänsäryt ja leukanivelen napsuminen ovat hävinneet tietokoneavusteisen purennan korjauksen seurauksena. Myös hampaiden vihlominen kylmälle rauhoittuu merkittävästi Tscan hoidon tuloksena. Erityisen tyytyväisiä ovat olleet ne potilaani, jotka ovat huomanneet, etteivät he enää tarvitsekaan suuhunsa yöksi laitettavaa purentakiskoa.

Esittelen mielelläni laitetta Kokkolan Hammasateljeessa http://www.hammasateljee.fi. Lisätietoa laitteesta löytyy maahantuojalta www.profdent.fi.

Tscan hoidettuja potilastapauksia on runsaasti tarjolla YouTube videoina, joita on postannut USAn Arkansasissa toimiva hammaslääkäri Nick Yannios . Voit aloittaa esimerkiksi linkistä:

https://www.youtube.com/watch?v=qq-4g03N71A

Tätä threadia seuraamalla löytyy myös muita Tscania käsitteleviä videoita, joissa esimerkiksi Tscanin uranuurtaja Robert Kerstein selostaa tietokoneavusteisen purennan hoidon periaatteita.

Tieteellisiä artikkeleita tästä hoitomuodosta löytyy PubMed -tietokannasta http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/

esimerkiksi hakutermillä ”disclusion time reduction”

Tscan tarjotin

Tscan ja tietokoneavusteinen purennan hoito avaa uusia näköaloja merkittävään osaan hammashoitoa. Tietokoneavusteinen teknologia auttaa meitä paremmin löytämään okkluso-muskulaaristen sairauksien syyn. Potilaiden oireiden hoidolle – ja sairauden ennaltaehkäisylle – avautuu aivan uusia näköaloja.

Uuden teknologian käyttäjänä minun on täytynyt oppia uusia taitoja, mutta vielä enemmän Tscanin käyttö on saanut minut uudelleenarvioimaan vanhoja  hoitokäytäntöjä, joita minulle on opetettu hammaslääkärin koulutuksessa

Olen kirjannut tähän blogbites.net -sivustolle artikkeleita  kokemuksiani tietokoneavusteisesta purennan korjaamisesta. Toivon, että kirjoittamistani artikkeleista voisi olla hyötyä kenelle tahansa purentavaivoista kärsivälle. Olen selittänyt hammaslääkäreiden käyttämiä teknisiä termejä ja samalla koettanut hieman pilke silmäkulmassa esimerkein selventää näkemyksiäni. Pyrkimyksenäni on tuottaa kohtalaisen helposti omaksuttava perustietämys Tscan laitteen käyttömahdollisuuksista myös hammashoidon ammattilaisille. Olen elävöittänyt esitystäni luomalla tyypillisä oireita potevia esimerkkipotilaita, kuten Hannan. Hänen kohtalokseen tuli potea tyypillisiä purentavaivoja. Jos joku viime aikoina minulla potilaana käynyt henkilö uskoo tunnistavansa Hannassa itsensä, voin vakuuttaa, että Hannaa ei oikeasti ole olemassa ja taudinoireiden ja antamani hoidon samanlaisuus on ollut pelkkää sattumaa.Hanna saa vain auttaa lukijaa omaksumaan tietokoneavusteisen purennankorjauksen pääperiaatteet helpommin.

2. Tscan -hoidon peruskäsitteitä

Olen nyt käyttänyt potilastyöskentelyssäni Tscan purenta-analyysilaittetta hieman yli vuoden ajan ja yhä päivittäin olen saanut hämmästyä siitä, kuinka fiksusti hampaiden hermotus, lihakset ja leukanivel toimivat. Uusi digitaalitekniikka on saanut minut ihailemaan luonnon tarkoituksenmukaisuutta ja pakottanut minut arvioimaan uudestaan monia periaatteita, joita olin aiemmin tottunut pitämään ”ainoina oikeina”.

Purentaan liittyviä ongelmien hoitoa on perinteisesti pidetty perehtymistä edellyttävänä. Olin oppinut hyväksymään sen, että niillä perustaidoilla, jotka minulle purentaelimen toiminnasta annettiin Turun hammaslääkärikoulussa 80-luvulla, ei aina syntynyt hyviä tuloksia. Ammattia harjoittaessani olen kouluttanut itseäni seuraamalla purentafysiologiaa käsittelevää alan kirjallisuutta ja käynyt kursseilla. Käteen jäävä perusviisaus pysyi aina samana: Jos leukanivelongelmia on, tee purentakisko. Purentakisko on pinnaltaan laakea ja ohjaamaton ja muutaman millin paksu, joten se voi estää purentaliikkeen viimeisellä millimetrillä tapahtuvan leukanivelen nyrjähtämisen. Parhaimmillaan purentakisko on yhtä hyvää ja vaikuttavaa hoitoa kuin kyynärsauvat nilkkansa nyrjäyttäneille. Ulkoinen tuki antaa nyrjähtäneelle nivelelle mahdollisuuden parantua. Purentakisko tukee leukanivelten luonollista liikettä kun ylä- ja alaleuka saavat kohdata toisensa ilman, että häiritsevä esiin törröttävä varhainen hammaskontakti kampeaa nivelen pois oikealta paikaltaan. Valitettavasti leukanivelet nyrjähtävät uudestaan sijoiltaan heti kun purentakisko otetaan pois ja potilas puree hampaansa yhteen omilla hampaillaan…

Vuosien mittaan olen tehnyt paljon purentakiskoja. Kyselen aina vuositarkastukseen tulevilta potilailtani, oliko purentakiskosta ollut apua. Suurin osa purentakiskon käyttäjistä pitää kiskoa epämukavana. Olen huomannut, että tekemistäni purentakiskoista valtaenemmistö päätyy muutaman viikon käytön jälkeen piirongin laatikkoon. Vain kaikkein vakavimmat tapaukset, tosi sairaat potilaat omaksuivat purentakiskon jatkuvan ja säännöllisen käytön. Useimmat potilaistani kokivat purentakiskon tuoman terveyshyödyn vähäiseksi verrattuna kiskon käytön epämukavuuteen. Kisko otettiin esiin vain silloin kun lihaksia alkoi pakottaa tai päätä särkeä.

Koska olin kyllästynyt siihen, että en voinut tehokkaasti auttaa potilaitani, päätin investoida rahaa ja aikaani uuteen Tscan –laitteeseen.

Tscan laitteella saatoin havaita asioita, joita ei ollut aiemmin tullut edes mieleeni. Näin, kuinka yksittäinen hammas, aivan suun sulkeutumisen ensimmäisillä mikrosekunneilla, ottaa hetkellisesti vastaan 100% sulkeutuvan suun purentavoimasta. Mikrosekunteja myöhemmin näen Tscan näytöllä kuinka tämä ensimmäinen kontakti äkkiä häviää ja samalla hetkellä toisella puolella suuta alkaa toinen 100% kontakti vuorostaan ottaa vastaan purentavoimaa. Joskus vasemman ja oikean puolen hampaistolla olevat kontaktit käyvät millisekunteja kestäviä ping-pong-otteluita, ennen kuin lisääntyvät kontaktit lopulta alkavat vakauttaa sulkeutuvan suun hampaita vakaasti toinen toisensa lomaan. Kun hioin hammasta tai purentakiskoa hiukan – mikrometrejä korkeintaan – näistä ensimmäisistä kontakteista, lyheni ylä- ja alaleuan yhteen viemiseen tarvittava aika. Purenta alkoi kalahtaa rennommin ja usein myös potilaat itse huomasivat, että kylläpä helpotti.

Ping-pong-purenta ilmenee Tscan aikajanalla pidentyneenä okkluusioaikana. Okkluusioaika on Tscanin käyttäjille keskeinen termi. Tscanin tietokoneohjelman algoritmi analysoi purentatapahtuman ja piirtää graafisen käyrän aikajanalle. Hetki ”A” on hetki, jolloin ensimmäinen hammaskontakti ylä- ja alaleuan välillä tapahtuu. Seuraava poikkiviiva aikajanalla on hetki ”B”, jolloin lähes kaikki mahdolliset ylä-ja alaleuan väliset kontaktit ovat käytössä ja purentavoimat lähes maksimaaliset. Aikajana A-B on ”okkluusioaika, occlusion time”, aika joka kestää ylä- ja alaleuan hampaiden ensimmäisestä kontaktista siihen kunnes kaikki hampaat ovat vakaasti toisissaan kiinni.

Kun sain Tscan laitteen käyttööni, yllätyin kuinka samankaltaisia purentavoimien profiilit ovat, kun alaleuka osuu purentakiskoon verrattuna siihen kun alaleuka osuu omiin hampaisiin.kakkosblogin ens kuva

Ylläolevan kuvan alareunassa suhteellisen purentavoiman (Total force – musta käyrä) kasvu esitetään aika-akselilla potilaalla, joka puree Tscan sensoria purentakiskon kanssa. ”Timing table” kuvan oikeassa reunassa kertoo, että aikaa ensimmäisestä ”A” –kohdan hammaskontaktista kaikkien mahdollisten purentakontaktien yhteenosumiseen menee 0.45 sekuntia. Purentavoima näyttää kasvavan hyppäyksittäin kuin portaita nousten. Näistä porraskohdista voin katsoa tarkalleen, mikä hammaskontakti muodostaa tuolla hetkellä purennassa häiriötekijän, joka välittyy hampaan tuntohermojen kautta purentakeskukseen, mistä taas lähtee salamannopea jarrutusviesti purentalihaksille. Tscanin termeillä näitä nopeasti kasvavan voiman kohtia kutsutaan ”Force Outlier”, eli FO. Algoritmi tunnistaa nämä nopeasti nousevan voiman kontaktit ja antaa niistä luettelon.

Okkluusioaika on hämmästyttävän säännönmukainen ilmiö, johon hammaslääkäri voi hallitusti vaikuttaa. Jokainen hammaslääkäri tietää, että purenta alkaa olla kohdallaan, kun hampaat purevat yhteen niin, että kalahtaa jämäkästi, kuin kassakaapin ovi. Jos potilaan hampaiden yhteensovittaminen näyttää tapahtuvan pehmeästi ja varoen, tietää hammaslääkäri heti, että tehty paikka taitaa korottaa, tai proteesi ei taida olla hyvin paikallaan.

Alla olevassa kuvassa olen hionut potilaan kiskoa. Olen verrannut tietokoneen esittämiä korkean voiman kohtia sinipaperilla potilaan purentakiskoon jääneisiin merkkeihin. Tscan osoittaa minulle mikä näistä purentakiskon lukuisista pisteistä on korkeimman voiman piste. ”A-B” occlusion time oli edellisen scannauksen jälkeen tekemäni hionnan ansiosta lyhentynyt 0.34 sekuntiin. Purentakäyrä myös kohoaa hieman kauniimmin, mutta vielä riittää tasapainottamista. Esimerkiksi. d. 23 kohta on hetkellä 1.395 s ilmeinen nopeasti nousevan voiman kohta (FO), jonka poishiominen edelleen tulee lyhentämään hampaiden yhteen viemisen nopeutta.kakkosblogin toka kuva.png

Jatkan ja vertaan Tscanin näyttämiä kovan voiman kohtia sinipaperin jättämiin jälkiin potilaan purentakiskossa. ”A” ja ”B” välinen käyrä nousee jyrkemmin ja kauniimmin sitä mukaa kun sulkemisen aikana syntyviä kovan voiman pisteitä vähenee.  Tscanin hienous on, että nyt nämä kliiniseen ammattitaitoon liittyvät niksit ovat kirjattuna tietokoneen muistiin ja analysoitavissa.